Bulletin d'inscription 2015 .pdf


Nom original: Bulletin d'inscription 2015.pdfTitre: Bulletin d'inscription 2015 partenariat Rev'o thijol VacancesAuteur: Jé-Rach

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Samedi 28 Février 2015

Nom:
Prénom:

Sexe: (H/F):

Adresse:

Code Postal:

Localité:
Date de Naissance:
Téléphone:

Licencié:

e-mail:

FFC

UFOLEP

FSGT

FFH

FFTRI

Nom du Club:
Joindre Obligatoirement une Photocopie lisible de la licence de la saison en cours
Non licencié (ou licencié FFCT)
Joindre Obligatoirement un Certificat Médical d’aptitude au Cyclisme en compétition de moins de 1 an
EN CAS DE NON PRESENTATION D’UNE LICENCE OU D’UN CERTIFICAT MEDICAL VALABLES, LE CONCURRENT SERA CLASSE EN RANDONNEUR
CYCLOTOURISTE ET NE SERA NI CHRONOMETRE NI CLASSE.

Circuit Choisi :

La Classic 100km (1400m):

Le Razal 75km (1200m):

(Razal si pas de réponse choisie)

Participation au challenge Gardèchois :

Oui :

Non :

(Non si pas de réponse choisie)

(Le Razal 75km = Challenge Court La Classic 100km = Challenge Long)

PASS TRANQUILITE 3JRS/2 NUITS Hébergement + Inscription Course
Course
Arrivée vendredi départ dimanche

½ pension + course: 125€**

Hébergement + Course : 80€**

PASS CLASSIC 2JRS/1 NUIT Hébergement + Inscription Course
Course
Arrivée Samedi départ dimanche

½ pension + Course : 80€**

Hébergement + Course : 55€**

NB : Toute inscription après le 21 février 2015 : supplément course 6€
**Tarif incluant une caution de 1€ pour un gobelet réutilisable rendue lors de la restitution du gobelet

Adresser ce Bulletin accompagné des pièces justificatives et du règlement à REVOTHIJOL VACANCES
07120 ST ALBAN AURIOLLES
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des partenaires dans le cadre d’opérations commerciales. En application de la Loi du 06/01/1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser
Le règlement de la cyclosportive est visible sur le site www.boucles-drome-ardeche.fr il peut être envoyé sur demande à l’adresse ci -dessus

J’ai pris connaissance du règlement de la cyclosportive, et l'accepte sans réserve.
Date :
Signature :
Pour tout renseignement contactez nous au 06.83.00.41.93 ou contact@revothijol-vacances.com


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