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Viens et Vois Autorisation collègiens .pdf


Nom original: Viens et Vois - Autorisation collègiens.pdf

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Fiche d’inscription et Autorisation parentale à renvoyer
au plus tard 15 jours avant la date de la Rencontre « Viens et Vois » choisie

Fiche d’inscription et Autorisation parentale à renvoyer
au plus tard 15 jours avant la date de la Rencontre « Viens et Vois » choisie

Je soussigné(e), Mr, Mme................................................................................ Adresse…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
CP……………… Ville……………………………………………………………………………………………..
Tél : ....................................... Email………………………………………………………………………………..
Autorise mon fils, ma fille …………………...…………………..Né(e) le ............................................................
Classe ………….…….. à…………………………………………………………………………………………..
à participer à la Rencontre « Viens et Vois » …../….. ème, qui aura lieu à………………………………………
Du ……………………………. Au……………………………...
N° de téléphone où l’on peut me joindre le jour de l’activité :  ……………….....................................................

Je soussigné(e), Mr, Mme................................................................................ Adresse…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
CP……………… Ville……………………………………………………………………………………………..
Tél : ....................................... Email………………………………………………………………………………..
Autorise mon fils, ma fille …………………...…………………..Né(e) le ............................................................
Classe ………….…….. à…………………………………………………………………………………………..
à participer à la Rencontre « Viens et Vois » …../….. ème, qui aura lieu à………………………………………
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N° de téléphone où l’on peut me joindre le jour de l’activité :  ……………….....................................................

 Je verse 55 € ... ............................................................................................................. en espèces
............................................................................................................... par chèque
(à l’ordre de la Maison du Diocèse)
 J’autorise les responsables à prendre toute mesure d’urgence (intervention médicale ou chirurgicale) que
nécessiterait son état.
 J’autorise les responsables à prendre des photos pendant le séjour et à les publier éventuellement dans le Hors Série
Vocations Vendée de la revue Catholiques en Vendée

 Je verse 55 € ... ............................................................................................................  en espèces
..............................................................................................................  par chèque
(à l’ordre de la Maison du Diocèse)
 J’autorise les responsables à prendre toute mesure d’urgence (intervention médicale ou chirurgicale) que
nécessiterait son état.
 J’autorise les responsables à prendre des photos pendant le séjour et à les publier éventuellement dans le Hors Série
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Votre enfant fait partie d’un groupe, d’un mouvement ?
Lequel :
...............................................................................

Votre enfant fait partie d’un groupe, d’un mouvement ?
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Fait à………………………….. Le……………………………

Signature :

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Votre enfant fait partie d’un groupe, d’un mouvement ?
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