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PROVISION OF INTERMEDIATION SERVICES CONTRACT

CONTRAT DE SERVICES INTERMÉDIAIRES

Second holder (optional) - Second porteur (facultatif)
Full Name - Nom et Prénom:
Address - Adresse:
Location - Ville:
Postal Code - Code Postal:
Document Identification of the country of residence Document d’Identification du Pays de résidence:
Birth Date - Date Naissance
Marital status - État Civil:
Phone - Nº de Téléphone:
Mobile - Nº de Téléphone Portable:
E-mail:

Place and date
Lieu et date

,

,

,

Ces deux pages font parties du contrat ci-joint.

This page is part of the contract attached.

SIGNATURE (as the personal identification document)
SIGNATURE (comme document d’identification personnel)

2-10
HEADQUARTERS MACAU / SIÈGE MACAU
Av. Praia Grande, 599 - 8andar D
Macau

+351 218 023 779
+351 218 510 660

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