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Feuille Engagement Domvast 29 mars 2015 .pdf


Nom original: Feuille Engagement Domvast 29 mars 2015.pdf
Titre: FEUILLE D’ENGAGEMENT POUR CONCOURS D’AGILITY
Auteur: FRAISE Maurice

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FEUILLE D’ENGAGEMENT AU CONCOURS D’AGILITY
Club Organisateur : DOMVAST CANIN CLUB

Régionale : Société Canine Nord-Picardie

Date du concours : Dimanche 29 mars 2015 . Clôture des inscriptions : dès l’atteinte du quota (150 chiens)
Juges : Messieurs Alain NICAISE & Guillaume DUBLANCHE
Feuille à faire parvenir accompagnée d’un chèque de : 13 EUROS par engagement (gratuit pour les jeunes conducteurs)
À l’ordre du : D.C.C et adressé à: Mr Daniel THERY 240 rue de CANCHY – 80150 LAMOTTE BULEUX
Téléphone: 06 07 15 44 62 - email daniel.thery1@gmail.com
Signature du Président
du club

Le club : ……………………………………………….………Code : …………….
Régionale : ………………………………………………………………………
Le conducteur devra être membre d’un club ou d’une Régionale affilié à la SCC. Celui-ci sera titulaire
d’une assurance Responsabilité Civile et dégage notre club de toute responsabilité du fait d’accidents
(blessures, morsures, vols, maladies et dommages divers) qui pourraient survenir à lui-même ou à
son chien, ou être occasionnés par lui-même ou son chien. Les demandes d’engagement seront
signées par le président du club du concurrent. Une autorisation parentale est obligatoire pour
les mineurs. Le règlement des droits de participation, la photocopie de la licence sont obligatoirement
joints ainsi que du certificat antirabique pour les chiens venant de pays étrangers ainsi que les chiens
catégorisés.

Nom et N° de Tél du responsable des engagements : ………………………………………….

Email pour la confirmation :………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............................
Nom & Tél du responsable des engagements: …………………………………………………………………………………..
HANDI 1

2

3

4

5

Veuillez coller à cet emplacement la photocopie très lisible
de votre licence en cours de validité
Ne pas oublier de cocher correctement dans le cadre de droite
les épreuves dans lesquelles vous désirez courir.
Merci

HANDI 1 2 3 4 5

HANDI 1

2

3

4

5

Veuillez coller à cet emplacement la photocopie très lisible
de votre licence en cours de validité
Ne pas oublier de cocher correctement dans le cadre de droite
les épreuves dans lesquelles vous désirez courir.
Merci

SENIOR


OPEN JUMPING

1ER DEGRÉ

2ÈME DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ

G.P.F.

OPEN + JUMPING

JEUNE


1
2

OPEN 

G.P.F

JUMPING
+

SENIOR

OPEN JUMPING

1ER DEGRÉ

2ÈME DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ

G.P.F.

OPEN + JUMPING

JEUNE


1
2

OPEN 

G.P.F

JUMPING
+

FEUILLE D’ENGAGEMENT AU CONCOURS D’AGILITY DU
Signature du Président
DOMVAST CANIN CLUB
DIMANCHE 29 MARS 2015
HANDI 1

2

3

4

5
SENIOR

Veuillez coller à cet emplacement la photocopie très lisible
de votre licence en cours de validité
Ne pas oublier de cocher correctement dans le cadre de droite
les épreuves dans lesquelles vous désirez courir.
Merci

HANDI 1

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4

5

Veuillez coller à cet emplacement la photocopie très lisible
de votre licence en cours de validité
Ne pas oublier de cocher correctement dans le cadre de droite
les épreuves dans lesquelles vous désirez courir.
Merci

HANDI 1

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Veuillez coller à cet emplacement la photocopie très lisible
de votre licence en cours de validité
Ne pas oublier de cocher correctement dans le cadre de droite
les épreuves dans lesquelles vous désirez courir.
Merci

OPEN JUMPING

1ER DEGRÉ

2ÈME DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ

G.P.F.

OPEN + JUMPING

JEUNE

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2

OPEN 

G.P.F

JUMPING
+

SENIOR

OPEN JUMPING

1ER DEGRÉ

2ÈME DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ

G.P.F.

OPEN + JUMPING +
SENIOR

OPEN JUMPING

1ER DEGRÉ

2ÈME DEGRÉ

3ÈME DEGRÉ

G.P.F.

OPEN + JUMPING +

JEUNE

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OPEN 

G.P.F

JUMPING

JEUNE

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2

OPEN 

G.P.F

JUMPING


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