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Bulletin d'inscription Rallye d'aumale version imprimable .pdf


Nom original: Bulletin d'inscription Rallye d'aumale - version imprimable.pdf
Auteur: Charles Leroy

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Excel® 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 02/01/2015 à 18:20, depuis l'adresse IP 88.120.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 550 fois.
Taille du document: 329 Ko (2 pages).
Confidentialité: fichier public




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N° d'équipage

Bulletin d'inscription

Réservé à l'organisation

Apremont, le dimanche 12 Avril 2015
INSCRIPTION A RETOURNER OBLIGATOIREMENT A L'ORGANISATION AVANT LE 01/04/2015.
DANS LA LIMITE DES 200 PLACES DISPONIBLES. LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS RETENUS.

1) MEMBRES D'EQUIPAGE

PILOTE

CO-PILOTE

NOM
PRENOM
N° PERMIS DE CONDUIRE

falcultatif

ADRESSE

falcultatif

CODE POSTAL

falcultatif

VILLE

falcultatif

TELEPHONE MOB.
TELEPHONE DOM.

falcultatif

falcultatif

EMAIL
AGE

2) VEHICULE PARTICIPANT
MARQUE
TYPE
ANNEE

*

Photo du véhicule
(vivement conseillée)

ANECDOTES/
DESCRIPTION

à envoyée avec ce bulletin d'inscription
par mail ou par voie postale.

HISTORIQUE
INFOS

* VOITURE DE COLLECTION ELIGIBLE: AVANT 1985 (toutes marques). CONTACTER L'ORGANISATION POUR LES CAS PARTICULIERS.
LE VEHICULE DOIT IMPERATIVEMENT REPONDRE AUX EXIGENCES DU CODE DE LA ROUTE EN VIGUEUR EN FRANCE.
L'ETAT DE PRESENTATION DU VEHICULE DOIT CORRESPONDRE AU CADRE DU RALLYE. CONTACTER L'ORGANISATION SI BESOIN.

3) DROIT A L'IMAGE
En vous inscrivant au Rallye d'Aumale, vous nous donnez le droit d'utiliser les photos qui auront été prises le jour de l'évènement,
pour la communication web et presse autour du rallye d'Aumale.

Rallye d'Aumale

organisé par le Rotary Club de Chantilly

Email : rallyedaumale@gmail.com

Contact : +33 675587283 ou +33 781625214

TARIFS ET PRESTATIONS
4) PRESTATIONS
Le prix de participation d’un équipage composé d’un pilote & d’un copilote est fixé à 130 € TTC. Une réduction est proposée pour
les propriétaires participants de moins de 35 ans (voir rubrique frais d'inscription). Le nombre de véhicules participants est limité
à 200 voitures pour cette 1ère édition. Ce prix inclut les prestations suivantes:
• Accès au village départ

• Petit déjeuner à volonté

• Remise de bracelets de participation

• Participation au rallye d'Aumale !
• Remise de 2 paniers pique-nique "Chics"
préparés par le Manoir de Chantilly
• Assister au match de polo "Coupe d'Aumale"

• Remise du Roadbook
• Remise d'une plaque de Rallye
• Et bien d'autres surprises…..
INFOS

!

DES FRAIS SUPPLEMENTAIRES SONT A PREVOIR DES LA TROISIEME PERSONNE PARTICIPANTE (25 €). N'EST PAS INTEGRE DANS LE PRIX: TOUTES LES
DEPENSES PERSONNELLES ET L'ENSEMBLE DES PRODUITS ET SERVICES UTILES AU FONCTIONNEMENT DU VEHICULE.

Cochez si personne(s) supplémentaire(s)

Combien ?

personne(s)

5) POSSIBILITE D'INITIATION AU POLO
Le Polo d'Apremont est heureux de vous proposer une initiation au Polo d'une durée de 2 heures (de 9h00 à 11h) avant le départ
du Rallye d'Aumale. La séance est fixée à 90€ par personne, et sera encadrée par un professeur de polo attitré. Matériel de polo
fourni - Initiation avec des pur-sang - Prévoir une tenue adéquate - Pour plus de renseignements, n'hésitez pas à contacter
l'organisation.
Cochez si vous souhaitez y Participer

Combien ?

personne(s)

6) FRAIS D'INSCRIPTION
INFOS

!

REMPLIR LES CELLULES EN BLEU CIEL DANS LE TABLEAU PROPOSE CI-DESSOUS.
RECETTES ENTIEREMENT REVERSEES A L'ASSOCIATION IMAGINE FOR MARGO, LUTTANT CONTRE LE CANCER DES ENFANTS.

PRESTATIONS

DETAIL

PARTICIPATION AU RALLYE D'AUMALE

Tarif normal
Tarif -35ans

130,00 €
100,00 €

Tarif unique

25,00 €

INITIATION AU POLO (2 HEURES)
Prix par personne

Tarif unique

90,00 €

DON A L'ASSOCIATION IMAGINE FOR MARGO

Libre

Inscrivez " 1 " pour votre équipage composé de 2 personnes

SUPPLEMENT PAR PERSONNE SUPPLEMENTAIRE
Dès la troisième personne

MONTANT TOTAL
PAIEMENT PAR CHEQUE
Envoyez ce bulletin d'inscription (à rallyedaumale@gmail.com ou par voie
postale), accompagné d'un chèque à l'ordre du "Rotary club de Chantilly" à
l'adresse suivante :
Rallye d'Aumale
5 Avenue de Guise
60500 Chantilly - FRANCE

Rallye d'Aumale

organisé par le Rotary Club de Chantilly

Email : rallyedaumale@gmail.com

Contact : +33 675587283 ou +33 781625214

NOMBRE

TARIF

-



OU PAR VIREMENT BANCAIRE
Envoyez ce bulletin d'inscription à l'adresse mail
rallyedaumale@gmail.com et procédez au paiement:
IBAN: FR76 3000 3007 1900 0500 9860 005
BIC: SOGEFRPP
BENEFICIAIRE: Rotary Club de Chantilly - Golf de Chantilly
Allée de la Ménagerie - 60500 VINEUIL


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