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Nom original: autorisation parentale.pdfTitre: autorisation_parental

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AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE
Dans le cadre du dispositif d’accompagnement à la scolarité mis en place entre
(nom de l’établissement/structure)…………………………………………………
et l’AFEV (Association de la Fondation Etudiante pour la Ville) :
Je soussigné(e) Madame, Monsieur (nom,prénom)…………………………
Responsable légal (e) de l’enfant (nom, prénom)…………………………….
Autorise Mlle, Mme, Mr………………………………………………………….……….
A emmener mon enfant dans le cadre d’une sortie culturelle décrite ci-dessous :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
le .../.../…. de ……h à …………….
Le point de rendez-vous entre l’enfant et l’étudiant (e) s’effectuera :
r Au domicile de l’enfant (adresse)…………………………………à…. …h…………..
r Au point de rendez-vous suivant………………………………….à……..h……...……
L’étudiant (e) raccompagnera mon enfant :
r A son domicile
r Au point de rendez-vous suivant :……………………………….à………h……………

Les trajets s’effectueront :
r A pied
r En transport en commun
r Autre (précisez) :………………………………………………………………………….
Date et signature du responsable légal :


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