FORMULAIRE AGR FNAS copie .pdf


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MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVOYANCE SOCIALE

FONDS NATIONAL D’AIDE SOCIALE

Formulaire de demande de financement AGR
Pièces à joindre à la demande :
• Justificatif du statut légal de la structure (déclaration ou récépissé, agrément, etc.)
• Justificatifs d’identité du promoteur et du représentant légal de la structure (CNI ou récépissé, acte de naissance légalisé, passeport
ou permis de conduire)
• Mandat du promoteur ou du représentant légal de la structure et justificatif d’identité du demandeur si personne tierce mandatée
• Liste et identité des membres dirigeants de la structure et de tous les bénéficiaires du projet
• Carte CNAMGS avec statut GEF pour tous les bénéficiaires du projet
• Plan d’affaires du projet ou business plan

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE REQUERANTE
Type de structure

Association
Coopérative

Désignation sociale
Numéro d’enregistrement
Adresse du siège social
BP / Ville
Province / Département
Téléphone / Fax
E-mail
Date de création

……/……/………

Nom et prénom du représentant légal
Profession et fonction dans la structure
Téléphone
E-mail
Nom et prénom du micro-entrepreneur
Profession et fonction dans la structure

1
Etablissement public à caractère administratif avec Conseil d’Administration, Sous tutelle du Ministère de la Santé et de la Prévoyance Sociale, régi par la loi N° 11/82 du 24 janvier 1983
portant régime juridique des établissements publics et par le décret N° 0252/PR/MFAS du 19 juin 2012 portant organisation du régime de mise en oeuvre de la nouvelle stratégie d’Investissement
Humain du Gabon et assure le volet 2 dédié aux financements des projets d’Activités Génératrices de Revenus. N° statistique : 993601A • Avenue Saint Benoit • B.P. 23 869 Libreville - Gabon
Tél.: (+241) 01 74 23 48 • Fax : (+241) 01 74 23 95 • E-mail : contact@fnas-gabon.org
Compte bancaire : Caisse des Dépots et Consignations N° 42001 00734 15100000618 10

DESCRIPTIF DU MICROPROJET PRESENTE
Titre du projet
Etat

Nouvelle activité
Activité existante

Province / Département
Canton / Village
Ville / Commune
Quartier / Arrondissement
Date de démarrage du
projet

Date prévisionnelle (si l’activité est nouvelle)
Date de démarrage (si l’activité est existante)

Estimation du coût du
projet

………………………. FCFA

Montant du financement
demandé (max 5M FCFA)

………………………. FCFA

Autre apports de
financement (le cas
échéant)
Durée du projet
Secteur d’activité

Micro-entrepreneur : ………………………
Association / coopérative : ……………….
Membre de l’association / coopérative :………………
………………………. mois
Agriculture
Pêche
Elevage
Artisanat
Tourisme
Service
Petite transformation
Autre, à préciser : ………………………..

Description brève de
l’activité du projet

J’atteste que les informations fournies sont exactes, conformes et vérifiables.
Date : ……/……/………

Identité et signature du demandeur

2
Etablissement public à caractère administratif avec Conseil d’Administration, Sous tutelle du Ministère de la Santé et de la Prévoyance Sociale, régi par la loi N° 11/82 du 24 janvier 1983
portant régime juridique des établissements publics et par le décret N° 0252/PR/MFAS du 19 juin 2012 portant organisation du régime de mise en oeuvre de la nouvelle stratégie d’Investissement
Humain du Gabon et assure le volet 2 dédié aux financements des projets d’Activités Génératrices de Revenus. N° statistique : 993601A • Avenue Saint Benoit • B.P. 23 869 Libreville - Gabon
Tél.: (+241) 01 74 23 48 • Fax : (+241) 01 74 23 95 • E-mail : contact@fnas-gabon.org
Compte bancaire : Caisse des Dépots et Consignations N° 42001 00734 15100000618 10


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