FORMULAIRE CASM .pdf


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2015

DEMANDE D'INSCRIPTION POUR EXAMEN
AU CERTIFICAT D'APTITUDE AU SPORT MOTOCYCLISTE
Matin : examen théorique. Après-midi : examen pratique (pour les non titulaires du permis A ni Guidon d'Or)
Sexe : F M

NOM :

Prénom :

Si licencié, n° adhérent :
Date de naissance : ___ /___ /___ Age : ___
Adresse :

Nom du Moto Club :
Né (e) à :

Code Postal : __ __ __ __ __

Ville :
Mail :

:

:

N° de téléphone et adresse mail obligatoires
La réussite à la partie théorique du CASM donne l'accès à la qualification d'Officiel Commissaire de
Piste. Vous bénéficiez de la qualification mais cela ne vous engage en rien.
Si vous avez plus de 16 ans, souhaitez-vous obtenir cette qualification ?
OUI NON

Possesseur du Permis A ? OUI NON

du Guidon d'Or ? OUI N°............... NON

(obligation de les présenter le matin de l'épreuve)
Discipline :
MOTOCROSS

TRIAL

ENDURO

Date et lieu de l'examen souhaité : ___ / ___ / 14

VITESSE

QUAD

à __________________________________

Document dûment rempli accompagné des pièces demandées ci-dessous, à retourner à la :
LMR BOURGOGNE – 22 rue Paul Desjardins – 89230 PONTIGNY
1 chèque de 50 € à l'ordre de la LMR Bourgogne, pour les frais de dossier
2 enveloppes affranchies au tarif lettre en vigueur mentionnant vos coordonnées
Autorisation parentale pour les moins de 18 ans (formulaire à remplir ci-dessous)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e), Mme, Mle, M __________________________________________________________
Demeurant _______________________________________ à _________________________________
Agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur
Autorise l'enfant ______________________________________________________________________
Né (e) le ___ / ___ / ___ à ______________________________________________________________
A prendre part au stage d'aptitude à la pratique du Sport Motocycliste.
Par la présente, je déclare dégager entièrement la responsabilité de l'organisateur en cas d'accident.
Fait à
le ___ / ___ / ___
Signature :

CONVOCATION
(Pour les non titulaires du permis A, vous devez vous présenter avec un motocycle et être muni de votre équipement individuel :
casque homologué, lunettes, gants, pantalon de cuir ou combinaison, bottes de cuir)

Mme, Mle, M. :
Vous êtes convoqué le : ___ / ___ / 15 à 8H45 Lieu : _____________________________ Département :


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