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GENDARMERIE NATIONALE

Recrutement des volontaires

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
(à remettre au centre de sélection lors du passage des tests)
- 1 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE (LA) CANDIDAT(E)
NOM (NOM DE JEUNE FILLE POUR LES FEMMES) : /_____________________________________/

SEXE

M

F

NOM D'USAGE : /______________________________/ NOM D'ÉPOUSE : /___________________________________/
1er PRÉNOM : /____________________________________________________________________________________/
PRÉNOM D'USAGE (si différent du premier prénom) : /_______________________________________________________/
2e PRĖNOM : /________________/

3e PRĖNOM : /________________/

4e PRÉNOM : /________________/

DATE DE NAISSANCE : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ LIEU DE NAISSANCE : /_________________________________/
DÉPARTEMENT : /__/__/__/

OU PAYS ÉTRANGER : /___________________________________________________/

SITUATION FAMILIALE : /______________________________________ /
ADRESSE INTERNET (PERSONNELLE) : /_______________________________@_____________________________/
N° TEL. DOMICILE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

N° TEL. PORTABLE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

N° TELEPHONE TRAVAIL : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
ADRESSE (Si nécessaire, précisez : Domicilié chez) : /________________________________________________________/
N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/______________________________________________________________/

Complément d'adresse : /____________________________________________________________________________/
CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

VILLE : /____________________________________________________________/

DOMICILES PRÉCÉDENTS (au cours des 5 dernières années) :
DU /__________/ AU /___________/ ADRESSE /__________________________________________________________/
DU /__________/ AU /___________/ ADRESSE /__________________________________________________________/
DU /__________/ AU /___________/ ADRESSE /__________________________________________________________/
DU /__________/ AU /___________/ ADRESSE /__________________________________________________________/
DU /__________/ AU /___________/ ADRESSE /__________________________________________________________/
PROFESSIONS EXERCÉES (si temps de présence chez l'employeur supérieur à 6 mois) :
PROFESSION : /___________________________________________________/ DU /___________/ AU /_____________/
NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYEUR : /________________________________________________________________/
PROFESSION : /___________________________________________________/ DU /____________/ AU /____________/
NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYEUR : /________________________________________________________________/
PROFESSION : /___________________________________________________/ DU /____________/ AU /____________/
NOM ET ADRESSE DE L'EMPLOYEUR : /________________________________________________________________/

2/3

- 2 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE DU (DE LA) CANDIDAT(E)
SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE DE
VOS PARENTS

- 2.1 – PÈRE

 CÉLIBATAIRE
 DIVORCÉS  MARIÉS  SÉPARÉS
 CONCUBINAGE  PACS
VEUF (VE)

 VIVANT  INCONNU
 DÉCEDÉ DATE DU DECÈS : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

NOM (Figurant à l'état-civil actuel) : /_______________________________________________________________________/
PRÉNOMS : /_______________________________________________________________________________________/
DATE DE NAISSANCE : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ LIEU DE NAISSANCE : /__________________________________/
DÉPARTEMENT : /__/__/__/ OU PAYS ÉTRANGER : /______________________________________________________/
PROFESSION : /____________________________________________________________________________________/
ADRESSE :
N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/________________________________________________________________/

Complément d'adresse : /______________________________________________________________________________/
CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/ VILLE : /_______________________________________________________________/

- 2.2 – MÈRE

 VIVANT  INCONNU
 DÉCEDÉ DATE DU DECÈS : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

NOM (NOM DE JEUNE FILLE) : /________________________________________________________________________/
PRÉNOMS : /_______________________________________________________________________________________/
DATE DE NAISSANCE : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ LIEU DE NAISSANCE : /__________________________________/
DÉPARTEMENT : /__/__/__/ OU PAYS ÉTRANGER : /______________________________________________________/
PROFESSION : /____________________________________________________________________________________/
ADRESSE :
N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/________________________________________________________________/

Complément d'adresse : /______________________________________________________________________________/
CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/ VILLE : /________________________________________________________________/

- 2.3 – CONJOINT
NOM : /______________________________________/ PRÉNOM : /_________________________________________/
DATE DE NAISSANCE : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ LIEU DE NAISSANCE : /__________________________________/
ADRESSE : /_______________________________________________________________________________________/
PROFESSION : /____________________________________________________________________________________/

3/3
- 2.4 – FRERES, SOEURS, DEMI-FRERE(S), DEMI-SOEUR(S) DU (DE LA) CANDIDAT(E)
 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

NOM : /__________________________________________/

NOM : /_________________________ _______________/

PRENOMS : /______________________________________/

PRENOMS : /________________ _ __ _______________/

DATE DE NAISSANCE :

DATE DE NAISSANCE :

/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/

LIEU DE NAISSANCE : /_____________________________/

LIEU DE NAISSANCE : /___________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /____________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /___________ _______________/

PROFESSION : /__________________________________/

PROFESSION : /_________________________________/

ADRESSE :

ADRESSE :

N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/_________________/

N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/_____ __________/

Complément d'adresse : /___________________________/

Complément d'adresse : /_____________ ______________/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

VILLE : /________________________________________/

VILLE : /________________________ ________________/

 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

NOM : /__________________________________________/

NOM : /_________________________ _______________/

PRENOMS : /______________________________________/

PRENOMS : /________________ _ __ _______________/

DATE DE NAISSANCE :

DATE DE NAISSANCE :

/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/

LIEU DE NAISSANCE : /_____________________________/

LIEU DE NAISSANCE : /___________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /____________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /___________ _______________/

PROFESSION : /__________________________________/

PROFESSION : /_________________________________/

ADRESSE :

ADRESSE :

N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/_________________/

N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/_____ __________/

Complément d'adresse : /___________________________/

Complément d'adresse : /_____________ ______________/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

VILLE : /________________________________________/

VILLE : /________________________ ________________/

 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

 FRERE  SOEUR  DEMI-FRERE  DEMI-SOEUR

NOM : /__________________________________________/

NOM : /_________________________ _______________/

PRENOMS : /______________________________________/

PRENOMS : /________________ _ __ _______________/

DATE DE NAISSANCE :

DATE DE NAISSANCE :

/__/__/__/__/__/__/__/__/

/__/__/__/__/__/__/__/__/

LIEU DE NAISSANCE : /_____________________________/

LIEU DE NAISSANCE : /___________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /____________________________/

DEPARTEMENT
OU PAYS ETRANGER : /___________ _______________/

PROFESSION : /__________________________________/

PROFESSION : /_________________________________/

ADRESSE :
N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

ADRESSE :
/_________________/

N° de rue et nom de rue : /__/__/__/

/_____ __________/

Complément d'adresse : /___________________________/

Complément d'adresse : /_____________ ______________/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

CODE POSTAL : /__/__/__/__/__/

VILLE : /________________________________________/

VILLE : /________________________ ________________/


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