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Bulletin adhésion 2015 .pdf


Nom original: Bulletin adhésion 2015.pdf

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Membre de la F.F.V.E sous le n° 239
Membre de l’AUTOMOBILE CLUB de la Charente Maritime
Siège : 1 rue Gaspard Monge - 17000LA ROCHELLE
Tél : 06 51 21 41 85
Mail : secretariat.arva@gmail.com

FICHE D’ADHESION 2015
NOM : __________________________________

PRENOM : ________________________________________

PRENOM du conjoint (facultatif) :_____________________
ADRESSE : __________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ________________________

VILLE : ___________________________________________

TEL : ____________________________________

PORTABLE : ______________________________________

ADRESSE MAIL : ________________________________________________________ DATE : _____/_____/2015

RENOUVELLEMENT ADHESION AVANT LE 15 MARS 2015
Année de la première adhésion : ________
Fiche de renseignements (verso) de vos véhicules à remplir pour une mise à jour du fichier
Pour une nouvelle adhésion, sont offerts :

NOUVELLE ADHESION

-

- 1 plaque rallye par adhérent
- 1 fiche de présentation par véhicule
- 1 autocollant ARVA
- 1 stylo

Fiche de renseignements (verso) de vos véhicules à remplir obligatoirement afin de valider l’adhésion
COTISATION ARVA 2015

=



50

8 € x ______

=



18 € x ______

=



8 € x ______

=



10 € x ______

=



AUTOCOLLANT ARVA

2 € x ______

=



STYLO ARVA

1 € x ______

=



TOTAL

=



PLAQUE RALLYE ARVA
(1 plaque de rallye est offerte pour une nouvelle adhésion)
ECUSSON DE CALANDRE
TEE-SHIRT

Taille : __________

ECHARPE

bleue : ___ grise : ___

PAIEMENT :

CHEQUE

ESPECES

Les fiches de présentation, les plaques et autres articles commandés, sont à retirer lors des réunions
d’adhérents le 3 ème vendredi, ou aux rassemblements informels le 3 ème dimanche aux Minimes.
RESERVE ARVA

Trésorerie le :
Boutique le :

visa
visa

Fichier adhérents le :
Fichier véhicules le :

visa
visa

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Pour la création ou la mise à jour du fichier des véhicules de l’ARVA, une fiche avec les caractéristiques et photo sera établie par véhicule. Ce fichier sera à votre disposition pendant les réunions de l’ARVA.

INSCRIPTIONS AUTRES CLUB

COLLECTIONNEUR de : -

VILLE

1 PHOTO OBLIGATOIRE PAR VEHICULE
(si possible ¾ avant et format 13 x 18)
VEHICULE

VEHICULES

FV n°

VEHICULE

FV n°

VEHICULE

FV n°

VEHICULE

FV n°

CATEGORIE (voiture, moto, tracteur….)
MARQUE
MODELE
CARROSSERIE
ANNEE
MOTEUR

(nombre de cylindres /types)

CYLINDREE

(cm3 ou litres)

PUISSANCE REELLE
VITESSE MAXIMUM

(CV)
(km/h)

IMMATRICULATION
ACHETE ou VENDU en …………..
A Mr …… (si adhérent ARVA)

Décrire l’historique des véhicules

Informations pour la gestion des fichiers. Non visible du public.
L’HISTOIRE DE VOTRE VEHICULE NOUS INTERESSE

-date et conditions d’achat (remisée,
vente, enchères….)
-état à la vente (non roulante, épave,
état d’origine, déjà restaurée….)
-motivation de l’achat (coup de cœur,
évènement familial ou sentimental….)
-remise en état et restauration (partiel le
ou totale, Nb d’heures passées ou …)
-évènements, faits marquants
J’accepte de mettre mon (mes) véhicule(s) à la disposition de l’ARVA pour des expositions, mariages, tournages de films……

DATE : _____/_____/_____

ACCORD

REFUS

SIGNATURE

Nota : les noms et adresses des adhérents resteront confidentiels et réservés à l’usage exclusif des adhérents. La liste des adhérents ne sera pas utilisée pour un usage commercial.


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