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Hémorragies graves .pdf



Nom original: Hémorragies graves.pdf
Titre: doi: 10.1016/S0246-0335(08)45768-X

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¶ 5-082-A-10

Hémorragies graves au cours
de la grossesse et du post-partum.
Choc hémorragique
O. Morel, E. Gayat, C. Malartic, P. Desfeux, M. Rossignol, O. Le Dref, Y. Fargeaudou,
A. Mebazaa, E. Barranger, P. Judlin
La mortalité maternelle reste très élevée dans le monde, aux environs de 127 000 décès par an.
L’hémorragie obstétricale, essentiellement du post-partum, en est la principale cause, représentant 24 %
des cas. L’installation d’un état de choc peut être rapide en cas d’hémorragie obstétricale, mettant alors
en jeu le pronostic vital. La prise en charge doit être immédiate et pluridisciplinaire, basée sur une
collaboration étroite entre l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur, et parfois le radiologue
interventionnel. Elle est basée sur le traitement simultané de la cause du saignement et de ses
conséquences, particulièrement en termes d’état hémodynamique et d’hémostase. La prise en charge
chirurgicale et anesthésique de ces patientes doit être coordonnée et adaptée à l’étiologie et à la sévérité
du syndrome hémorragique. Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a émis
des recommandations pour la pratique clinique en 2004 concernant la prévention et la prise en charge
des hémorragies du post-partum. Les conséquences graves des hémorragies obstétricales semblent
évitables dans un certain nombre de cas, et si le dépistage de situations à risque bien spécifique est
important, c’est surtout la mise en œuvre permanente de moyens de surveillance et de prise en charge qui
pourra prévenir leur survenue. C’est ensuite une prise en charge immédiate qui doit permettre d’en éviter
l’aggravation et l’évolution vers un véritable état de choc.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Choc hémorragique ; Grossesse ; Post-partum ; Sulprostone ; Embolisation ;
Chirurgie d’hémostase ; Anesthésie obstétricale

Plan

¶ Anesthésie pour gestes obstétricaux en contexte
hémorragique
Anesthésie pour césarienne en urgence pour métrorragies
du troisième trimestre
Anesthésie pour gestes obstétricaux par voie basse à la phase
initiale de l’hémorragie
Anesthésie pour laparotomie pour ligature vasculaire
ou hystérectomie d’hémostase
Anesthésie pour embolisation artérielle

16
16

3
3
3

¶ Conclusion

16

4
6
6
7

■ Introduction

¶ Introduction

1

¶ Hémorragies en cours de grossesse : étiologies et prises
en charge spécifiques
Hémorragies du début de la grossesse
Hémorragies de fin de grossesse

2
2
2

¶ Hémorragies du post-partum : étiologies, prévention
et prise en charge initiale
Définitions, épidémiologie, facteurs de risque
Étiologies
Prévention : principes de sécurité à appliquer à toute femme
enceinte
Diagnostic et évaluation de la gravité initiale
Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum
Hémorragie du post-partum résistante aux premières mesures
¶ Stratégies de prise en charge d’une hémorragie grave
du post-partum résistante au sulprostone
Prise en charge multidisciplinaire
Place de la chirurgie conservatrice d’hémostase
Place de l’embolisation
Hystérectomie d’hémostase

8
8
9
11
12

¶ Gestion du choc hémorragique en obstétrique
Prise en charge hémodynamique
Identifier et prendre en charge la coagulopathie
Transfusion

12
12
13
14

Obstétrique

15
15
16

L’incidence de l’hémorragie obstétricale est estimée à 14 millions de cas par an, et l’hémorragie du post-partum en est la
forme la plus fréquente [1] (Fig. 1). La mortalité maternelle reste
très élevée dans le monde, aux environs de 127 000 décès par
an et l’hémorragie en est la principale cause, représentant 24 %
des cas.
Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, l’amélioration de la surveillance de la grossesse et la
médicalisation de l’accouchement ont permis de faire diminuer
la morbidité et la mortalité maternelles, principalement dans les
pays dits « occidentaux ». Cependant, l’hémorragie reste
toujours la principale cause de mortalité maternelle en France
et les taux nationaux sont d’ailleurs supérieurs à ceux constatés
dans la majorité des autres pays de l’Union européenne [2-4].

1

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

Autres causes
directes
8%

Travail
interrompu
8%

Avortement
clandestin
13 %

Infection
15 %
Causes
indirectes
20 %

Éclampsie
12 %

Figure 1.

Hémorragie
24 %

Causes de mortalité maternelle dans le monde

[1].

L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation
spécifique qui impose une prise en charge pluridisciplinaire
immédiate où obstétricien, anesthésiste-réanimateur et radiologue interventionnel sont impliqués. Les hémorragies obstétricales présentent plusieurs caractéristiques :
• leur gravité : elles sont à l’origine d’environ 20 % de la
mortalité maternelle en France ;
• leur évitabilité : si la survenue d’une hémorragie ne semble,
dans la majorité des cas, ni prévisible ni évitable, huit à neuf
décès sur dix semblent directement liés à une prise en charge
inadaptée. Cette notion est ancienne : en 2001, BouvierColle et al. [5] observaient déjà que neuf décès sur 11 étaient
évitables, dus à un délai de prise en charge trop long, des
traitements inadaptés et une sous-estimation de la gravité ;
• leurs spécificités : ces hémorragies peuvent survenir avant la
naissance mais aussi et surtout dans le post-partum immédiat.
Cette situation a amené le Collège national des gynécologuesobstétriciens français (CNGOF) à publier en 2004 des recommandations pour la prise en charge des hémorragies
obstétricales [6].
Nous ne traitons dans ce chapitre que des hémorragies
obstétricales pouvant engager le pronostic vital, en insistant sur
les récentes recommandations pour la pratique clinique du
CNGOF.

Figure 2. Aspect échographique (A) et percœlioscopique (B) d’une
grossesse sur cicatrice utérine.

techniquement complexe, du fait des rapports avec les éléments
urinaires (vessie et uretères). Une embolisation des artères
utérines est alors la méthode conservatrice de choix lorsqu’elle
est techniquement réalisable.

Hémorragies de fin de grossesse

■ Hémorragies en cours
de grossesse : étiologies et prises
en charge spécifiques

Deux étiologies principales sont à envisager : le décollement
prématuré d’un placenta normalement inséré et l’hémorragie
sur placenta prævia. La rupture utérine hémorragique et
l’embolie amniotique sont des complications plus rares qui ne
sont pas développées dans ce chapitre.

Hémorragies du début de la grossesse

Décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré

La rupture d’une grossesse ectopique peut être à l’origine
d’une hémorragie grave. Le dépistage et la prise en charge
précoce des grossesses extra-utérines permettent de diminuer ce
risque. Leur prise en charge chirurgicale ou médicamenteuse est
aujourd’hui bien codifiée. Les formes de diagnostic précoce, à
un stade précédant la rupture hémorragique de la grossesse
ectopique, peuvent bénéficier d’une prise en charge médicamenteuse par injection de méthotrexate, ou d’une chirurgie
cœlioscopique conservatrice. En cas de rupture entraînant un
hémopéritoine et potentiellement un état de choc, une salpingectomie doit être réalisée en urgence [7].
La prise en charge de grossesses ectopiques sur cicatrice
utérine ou de grossesses cornuales reste plus complexe (Fig. 2).
Leur nombre est actuellement en augmentation, en rapport avec
un plus grand nombre d’utérus cicatriciels [8]. La prise en charge
médicamenteuse par injection de méthotrexate par voie générale ou in situ est conseillée si le diagnostic a pu être porté
avant la survenue d’une hémorragie. La prise en charge d’une
hémorragie sur grossesse cornuale [9] est chirurgicale, consistant
en la résection de la corne gravide ; ce geste est réalisable par
cœlioscopie pour des opérateurs entraînés. La prise en charge
chirurgicale des grossesses sur cicatrice de césarienne est

2

Son incidence est estimée entre 0,1 et 2,2 % dans la population générale ; elle augmente en cas de contexte de prééclampsie. Le décollement associe un tableau de métrorragies, une
hypertonie ou une contracture utérine, un rythme cardiaque
fœtal anormal ou une mort fœtale in utero. Dans le passé, les
retards à l’évacuation pouvaient aboutir à un infarcissement
massif de l’utérus (utérus de Couvelaire) [10].
Lorsque le fœtus est encore vivant, une extraction par
césarienne doit être réalisée sans délai. En cas de mort fœtale in
utero et si l’état maternel est stable, un déclenchement dans le
but d’obtenir une évacuation utérine par voie basse doit être
débuté. Le misoprostol (Cytotec®) est utilisé par la majorité des
centres dans cette indication. Le délai d’efficacité acceptable
dépend directement de l’état maternel.

Placenta prævia
Il est défini comme une insertion anormalement basse sur le
segment inférieur entraînant des métrorragies en cours de
grossesse. Une distance mesurée échographiquement inférieure
à 5 cm par rapport à l’orifice interne du col est retenue par la
plupart des auteurs. Le tableau est en général celui d’une
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

hémorragie de sang rouge, dans un contexte de contractions
utérines. La gestion obstétricale est à adapter avant tout à
l’importance de l’hémorragie. Si celle-ci met en jeu le pronostic
vital, il faut assurer une évacuation utérine la plus rapide
possible. Dans le cas contraire, l’attitude pratique dépend du
terme : tocolyse active pour le fœtus préterme lorsque le
saignement n’entraîne pas de retentissement hémodynamique ;
rupture artificielle des membranes (lorsqu’elles sont accessibles)
et déclenchement du travail pour le fœtus à terme [10].
Sur le plan anesthésique, lorsqu’une intervention chirurgicale
est nécessaire, le protocole d’induction est celui d’une anesthésie en séquence rapide chez une patiente « estomac plein », tel
que décrit (cf. infra).

■ Hémorragies du post-partum :
étiologies, prévention et prise
en charge initiale
Définitions, épidémiologie, facteurs
de risque
Historiquement, on considère que le saignement physiologique accompagnant un accouchement se situe entre 50 et
300 ml [11] . Ainsi la définition communément admise de
l’hémorragie du post-partum est un saignement de plus de
500 ml dans les 24 heures suivant la naissance, même si cette
définition reste discutée. En considérant cette définition, les
hémorragies du post-partum concerneraient environ 5 % des
grossesses [12, 13].
Actuellement, la définition le plus communément admise est
clinique. Le CNGOF fait la distinction entre les hémorragies du
post-partum répondant aux mesures obstétricales initiales, les
hémorragies du post-partum sévères requérant la mise en route
du sulprostone (Nalador®) et les hémorragies du post-partum
graves nécessitant le recours à une technique invasive d’hémostase (chirurgie ou embolisation artérielle) [6]. L’incidence des
hémorragies du post-partum graves est estimée à environ 1 pour
1 000 naissances [14].
Une étude rétrospective récente, réalisée dans trois régions
françaises, montre que les soins prodigués en cas d’hémorragie
du post-partum grave (> 1 500 ml de saignement estimé) étaient
inappropriés dans 38 % des cas [5]. Les facteurs associés à une
surmortalité maternelle étaient un nombre annuel d’accouchements dans un centre de soins inférieur à 500/an et l’absence
de médecin anesthésiste-réanimateur de garde sur place.
Actuellement, la valeur prédictive des facteurs de risque
d’hémorragie du post-partum évoqués dans la littérature ne
permet pas de sélectionner les patientes devant faire l’objet de
mesures préventives spécifiques avant la naissance. La majorité
des hémorragies du post-partum survient chez des patientes ne
présentant aucun facteur de risque identifié [6].
Cependant, pour les patientes présentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta, ou des troubles sévères
de l’hémostase, il est recommandé (accord professionnel)
d’organiser la naissance dans un centre disposant d’un plateau
médicotechnique adapté (soins intensifs maternels, produits
sanguins labiles disponibles sur place, gynécologue-obstétricien
et anesthésiste-réanimateur sur place 24 heures sur 24) [6, 15].

conditions doivent êtres réunies pour interrompre le saignement
physiologique lié à l’accouchement : le décollement et l’évacuation complète du placenta/la vacuité utérine/la rétraction
utérine. La rétraction utérine optimale n’est possible (en dehors
du cas particulier du placenta accreta) que lorsque la vacuité
utérine est acquise et complète.
L’atonie utérine est présente dans 70 à 80 % des cas d’hémorragies du post-partum. Sa physiopathologie n’est pas totalement
appréhendée. Une prédisposition pourrait exister, certaines
patientes récidivant à chaque grossesse. Un mécanisme d’épuisement utérin ou de désensibilisation des récepteurs à l’ocytocine est fréquemment évoqué, ce qui fait critiquer par certains
l’utilisation importante d’ocytociques pendant le travail. Les
facteurs favorisants semblent être la surdistension utérine
(grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale), un travail
long ou au contraire trop rapide, une anomalie de la contractilité utérine (multiparité, fibrome utérin, chorioamniotite,
malformation utérine) et certains médicaments (salbutamol,
dérivés nitrés, anticalciques, halogénés), bien que les valeurs
prédictives soient très faibles [16].
La rétention placentaire (même partielle ou ne concernant
qu’une rétention de membranes) peut être la cause d’une atonie
sévère, justifiant la réalisation systématique d’une révision
utérine en cas d’hémorragie du post-partum débutante (cf.
infra). Enfin, l’atonie peut entrer dans le cadre d’anomalies
d’insertion placentaires que sont les placenta prævia et
accreta [17].

Lésions de la filière génitale
Elles sont souvent sous-estimées en cas d’hémorragie après
naissance par manœuvres instrumentales (forceps en particulier). Elles peuvent siéger à tous les niveaux, de l’utérus au
périnée. Elles peuvent concerner tous les niveaux de la filière
génitale : rupture utérine, thrombus vaginal, déchirures du col,
déchirures vaginales, vulvaires et périnéales.
La rupture utérine se voit surtout en cas d’accouchement par
voie basse sur utérus cicatriciel [18]. Pendant le travail, sa forme
typique associe des anomalies brutales du rythme cardiaque
fœtal et une douleur abdominale maternelle correspondant à la
déchirure et à l’hémopéritoine. L’analgésie péridurale a longtemps été contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel de peur de
masquer les signes de rupture. Ce n’est plus le cas, l’utérus
cicatriciel en étant même devenu une bonne indication, du fait
du risque plus élevé de passage au bloc opératoire. L’hémorragie
n’étant pas toujours extériorisée, la rupture utérine doit être
recherchée en cas d’instabilité hémodynamique non expliquée
par les pertes objectivées.
Les déchirures du col de l’utérus peuvent survenir lors
d’efforts expulsifs ou de manœuvre instrumentale sur un col
incomplètement dilaté. Les déchirures vaginales, vulvaires et
périnéales doivent êtres suturées rapidement [19].
Le thrombus vaginal, ou hématome paravaginal, est souvent
non extériorisé lorsque la muqueuse vaginale est intacte. Il
constitue une hémorragie interne pouvant être massive, fusant
en rétropéritonéal. Les signes révélateurs peuvent être une
douleur intense à la levée de la péridurale (hématome sous
tension), un hématome des grandes lèvres, une hypotension,
voire un état d’agitation non expliqué.

Placenta prævia

Étiologies
Il existe plusieurs étiologies d’hémorragies du post-partum,
relevant chacune d’une prise en charge obstétricale spécifique.
Ces étiologies peuvent être associées, rendant capital un
diagnostic précis et complet. Elles sont classiquement réparties
en pathologies de la délivrance, lésions de la filière génitale,
anomalies de l’insertion placentaire et pathologies de
l’hémostase [16].

Il s’agit d’une insertion anormalement basse du placenta sur
le segment inférieur de l’utérus. Dans certains cas, il recouvre le
col (placenta recouvrant) et empêche tout accouchement par
voie basse. Il peut être à l’origine d’un saignement pré-partum,
à l’occasion d’un décollement placentaire spontané ou associé
à des contractions, mais aussi en post-partum où il peut être à
l’origine d’une hémorragie par atonie utérine, le segment
inférieur de l’utérus ayant de faibles capacités contractiles [20].

Pathologies de la délivrance, atonie utérine

Placenta accreta – increta – percreta

Le saignement peut débuter avant (hémorragie dite « du
premier temps ») ou après la délivrance complète ou partielle du
placenta (hémorragie dite « du deuxième temps »). Trois

Le placenta accreta se définit comme une adhérence anormale
du placenta au myomètre. Il est la conséquence d’un défaut
d’implantation et de décidualisation de la caduque basale.

Obstétrique

3

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

moment de la délivrance a été décrite par l’équipe obstétricale
de la maternité Port-Royal à Paris (Fig. 4). Les résultats des
études déjà réalisées nous amènent à privilégier cette attitude.
Outre la préservation de l’utérus, cette prise en charge
présente avant tout un intérêt réanimatoire de par la diminution très significative du nombre de culots globulaires et de
plasma frais congelé transfusés [21, 22].

Troubles constitutionnels ou acquis
de l’hémostase

Figure 3. Pièce anatomique d’une hystérectomie sur placenta percreta.
1. Col ; 2. zone percreta.

L’absence localisée ou diffuse de cette caduque basale s’interposant habituellement entre les villosités choriales et le myomètre
caractérise le placenta accreta. On distingue différents types
selon les degrés d’infiltration du placenta dans le myomètre :
• placenta accreta : adhésion anormale des villosités choriales
au myomètre sans l’envahir ;
• placenta increta : invasion profonde des villosités choriales
dans le myomètre jusqu’à la séreuse sans la dépasser ;
• placenta percreta : invasion des villosités choriales dans tout
le myomètre, franchissant la séreuse, et pouvant envahir des
organes de voisinage tels que la vessie ou le tube digestif [17].
Toute tentative de clivage forcé entre placenta et myomètre
en cas de placenta accreta provoque le plus souvent une
hémorragie massive lors de la délivrance mettant en jeu le
pronostic vital maternel.
L’incidence du placenta accreta ne cesse d’augmenter ces
dernières années avec un taux variant de 1/500 à 1/2 500 selon
les séries, augmentation apparemment corrélée à l’augmentation
croissante du taux d’utérus cicatriciels. Tous les phénomènes
susceptibles d’endommager la muqueuse utérine sont considérés
comme facteurs de risque de placenta accreta : césarienne,
myomectomie, traitement chirurgical d’une perforation ou
d’une malformation utérine, curetage.
Le diagnostic de placenta accreta est évoqué le plus souvent
au moment de la délivrance devant l’absence de plan de clivage
du placenta lors d’une délivrance artificielle et/ou dans un
contexte d’hémorragie de la délivrance. Il sera confirmé par
l’examen anatomopathologique du placenta et/ou de la pièce
opératoire en cas de chirurgie.
Idéalement, le diagnostic doit être évoqué en anténatal dans
tous les cas d’insertion placentaire en regard d’une cicatrice
utérine. Les techniques d’imagerie, essentiellement l’échographie couplée au mode Doppler et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM), présentent à l’heure actuelle une sensibilité
élevée mais une spécificité faible. Les patientes à risque doivent
être orientées en pré-partum vers un centre expérimenté
disposant d’un plateau technique adapté.
Les modalités de prise en charge ne sont pas à ce jour
totalement consensuelles et opposent deux attitudes thérapeutiques :
• l’attitude extirpative : une tentative de délivrance forcée est
effectuée. Cette attitude engendre dans la plupart des cas une
hémorragie immédiate et massive, et le recours à l’hystérectomie d’hémostase est alors souvent la seule solution. Cette
chirurgie peut être délabrante en cas de placenta percreta,
pouvant nécessiter des résections digestives et/ou une cystectomie partielle secondaires à l’envahissement placentaire.
L’hystérectomie d’hémostase compromet par ailleurs définitivement la fertilité ultérieure chez la patiente. La Figure 3 est
une photographie de pièce anatomique d’hystérectomie
montrant l’envahissement de la paroi de l’utérus par le
placenta percreta ;
• l’attitude conservatrice : la prise en charge conservatrice des
placentas accreta consistant à laisser le placenta en place au

4

Les troubles constitutionnels peuvent concerner l’hémostase
primaire (thrombopénie, thrombopathies, thrombasthénie,
maladie de von Willebrand) ou l’hémostase secondaire (déficits
en facteurs) et indiquer des thérapeutiques spécifiques. Les
troubles acquis peuvent essentiellement être médicamenteux
(héparinothérapie préventive ou curative pendant la grossesse)
ou liés à une pathologie obstétricale. Certaines situations,
comme la rétention de fœtus mort, l’hématome rétroplacentaire, la prééclampsie, l’haemolysis elevated liver enzyme low
platelet count (HELLP) syndrome, l’embolie amniotique, peuvent
générer de véritables fibrinolyses aiguës ou coagulations
intravasculaires disséminées (CIVD) [23] (cf. infra). Enfin, toute
hémorragie grave du post-partum peut se compliquer d’une
coagulopathie secondaire, mélange de dilution et d’activation.
Il faut se souvenir que les troubles de l’hémostase sont bien
plus fréquemment la conséquence de la spoliation sanguine liée
à l’hémorragie que l’étiologie du syndrome hémorragique. Ainsi
lors d’une hémorragie obstétricale, la présence de troubles de
l’hémostase doit plutôt être considérée comme un facteur de
gravité associé et ne doit pas empêcher la recherche d’une autre
étiologie primaire de cette hémorragie.

Prévention : principes de sécurité
à appliquer à toute femme enceinte
Ces principes sont issus des recommandations pour la
pratique clinique du Collège de gynécologie obstétrique
français [6].
La majorité des facteurs de risque de survenue d’une hémorragie du post-partum évoqués dans la littérature ont une valeur
prédictive relativement faible. Ainsi, plus de la moitié des
hémorragies du post-partum surviennent chez des patientes ne
présentant aucun facteur de risque particulier. Si la prévention
de la survenue d’une hémorragie du post-partum (à son stade
initial) semble impossible en l’état actuel des connaissances, la
prévention de l’aggravation d’une hémorragie du post-partum
par la possibilité permanente de mise en œuvre immédiate des
mesures adaptées est primordiale. Une organisation rigoureuse
de la disponibilité des soins semble donc essentielle [24].

Aspects organisationnels en anténatal [6]
Consultation d’anesthésie
La collaboration entre équipe d’anesthésie et équipe obstétricale est primordiale. Chaque femme enceinte doit bénéficier
d’une consultation d’anesthésie en anténatal. Elle permet la
mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire au
moment de l’accouchement.
Protocole
Les modalités de prise en charge des hémorragies du postpartum devraient être rédigées sous forme d’un protocole en
collaboration avec l’équipe anesthésique, adapté aux conditions
locales d’exercice et mis à jour régulièrement.
Une procédure simple d’alerte des différents acteurs impliqués
dans cette prise en charge doit être établie. L’ensemble de la
prise en charge doit être consigné avec une chronologie précise
dans le dossier obstétrical.
Permanence de la disponibilité des soins
La disponibilité des médicaments susceptibles d’être utilisés
doit être permanente et une procédure de vérification de la
disponibilité devrait être mise en place.
Chaque maternité devrait disposer d’un système de garde et
astreinte permettant la disponibilité permanente d’un praticien
dont les compétences permettent la réalisation d’éventuels
gestes d’hémostase.
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

Figure 4. Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta
accreta.
A. Hystérotomie à distance du placenta.
B. Extraction fœtale.
C. Tentative de délivrance prudente.
D. Abandon du placenta in situ.
E. Suture de l’hystérotomie.

L’organisation de l’approvisionnement et l’acheminement des
produits sanguins labiles doivent être clairement établis dans
toute maternité, afin de toujours pouvoir obtenir des produits
sanguins labiles dans un délai inférieur à 30 minutes.
Documents transfusionnels
Toute femme enceinte devrait disposer à l’entrée en salle de
naissance de deux déterminations du groupe sanguin ABO RHI
(D) et du phénotype RH et KEL I valides ainsi que du résultat
de recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) de moins de
1 mois (dans le cas contraire, ces examens doivent être réalisés
dans les plus brefs délais). En cas de césarienne ou de situation
à haut risque hémorragique, il est recommandé de disposer de
RAI de moins de 3 jours.
Dépistage de l’anémie
Il permet de mettre en place une supplémentation en fer et
en folates ; ce traitement vise à améliorer le taux d’hémoglobine
dans le but de diminuer le taux de transfusion. La transfusion
autologue ne présenterait un intérêt qu’en cas de phénotype
érythrocytaire rare ou d’allo-immunisation complexe.
Obstétrique

Prévention au moment de l’accouchement
Une prise en charge active de la délivrance est primordiale.
Elle nécessite une surveillance permanente, et au moment du
décollement placentaire, une traction contrôlée du cordon
associée à une contre-pression sus-pubienne. Un massage de
l’utérus doit être effectué après expulsion en cas d’hypotonie.
Cette attitude peut être appelée « délivrance contrôlée ». Un
examen systématique du placenta est effectué. S’il est incomplet
(suspicion de rétention de cotylédons ou de membranes), une
révision utérine doit être réalisée sans délai.
Une injection prophylactique de 5 à 10 UI d’ocytocine doit
être effectuée au moment du dégagement de l’épaule antérieure
ou après la délivrance (voie intraveineuse directe lente ou
intramusculaire). Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve
d’une éventuelle supériorité de la pratique systématique de la
délivrance dite « dirigée » par injection systématique de Syntocinon® à toutes les parturientes par rapport à la pratique de la
délivrance dite « contrôlée » [25] pour la prévention de la
survenue d’une hémorragie du post-partum. Une délivrance

5

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

Diagnostic de
l'hémorragie

Délivrance effectuée

Délivrance non effectuée

Révision utérine
sous anesthésie

Délivrance artificielle
sous anesthésie

Prévenir tous les intervenants potentiels sans délai
(obstétricien, anesthésiste-réanimateur, radiologue,
banque du sang...)
Prise en charge conjointe et simultanée

Mise en place de monitorage (pouls, PA,
SpO2)
Bonne voie d'abord veineuse
Remplissage (cristalloïdes)
Vérifier carte de groupe (et RAI < 3 jours)

Examen de la filière
génitale sous valves

Ocytocine 5 à 10 UI i.v. lente
puis 20 UI en perfusion pendant 2 h
Sondage vésical, massage utérin
Figure 5. Arbre décisionnel. Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum immédiat. Si l’hémorragie persiste plus de 15 à 30 minutes malgré
cette prise en charge, se reporter à la Figure 6. PA : pression artérielle ; SpO2 : mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie transcutanée ; RAI : recherche
d’agglutinines irrégulières ; i.v. : intraveineuse.

artificielle doit être réalisée lorsque le placenta n’est pas expulsé
dans un délai de 30 minutes au maximum. En cas de césarienne, il est recommandé d’effectuer une délivrance dirigée
plutôt qu’une délivrance manuelle [26].

Diagnostic et évaluation de la gravité
initiale
La précocité du diagnostic est un élément essentiel de la prise
en charge. Elle passe par une surveillance régulière en salle de
naissance pendant les 2 heures qui suivent l’accouchement :
globe utérin, pertes sanguines, fréquence cardiaque et tension
artérielle. Une quantification des pertes peut être facilitée par la
mise en place d’un sac de recueil gradué dès le dégagement fœtal
(l’efficacité de cette mesure dans la prise en charge reste à établir).
En post-partum, si l’hémorragie immédiatement extériorisée
et d’emblée massive est le plus souvent détectée, un certain
nombre de situations peut aboutir à une sous-estimation de la
gravité. Un saignement distillant peut passer inaperçu et être
parfaitement toléré par une femme jeune dont le bloc sympathique lié à la péridurale est en train de se lever. Le saignement
peut ne pas être extériorisé en particulier en cas d’hématome
paravaginal (ou thrombus vaginal) ou d’hémopéritoine.
Un utérus atone et distendu peut contenir plusieurs litres de
sang non extériorisés, surtout au décours d’une césarienne sans
épreuve de travail préalable car le col est fermé.
La surveillance des parturientes, dans les minutes suivant la
naissance, est donc un point capital qui fait parfois défaut. Les
soins prodigués au nouveau-né peuvent monopoliser l’attention
alors qu’une simple épisiotomie ou qu’une déchirure cervicovaginale passée inaperçue peuvent être responsables d’une hémorragie importante, débutant avant même la délivrance. La
patiente ne doit pas être laissée seule et le globe utérin,
caractérisé par un utérus dur et sus-ombilical, doit être vérifié à
plusieurs reprises. L’appréciation visuelle par le personnel de la
salle de travail (obstétriciens, sages-femmes, infirmières) est
fréquemment prise en défaut dans le sens d’une sous-estimation
des pertes. Ceci a été confirmé par la mauvaise corrélation entre
l’évaluation en salle de travail du saignement et la chute du
taux d’hémoglobine mesuré [6].
Le monitorage de la pression artérielle (PA) et de la fréquence
cardiaque, parfois suspendu au moment de l’accouchement, doit

6

être repris dès l’expulsion. Ces paramètres peuvent cependant être
trompeurs. Un saignement peu important mais brutal, concomitant d’un bloc sympathique, peut générer un collapsus impressionnant. Inversement, un saignement progressif peut être bien
toléré chez une patiente sans anesthésie locorégionale ou dont le
bloc sympathique est en cours de disparition. En revanche, une
hypotension artérielle persistante, malgré le remplissage, ou
récidivante, doit toujours faire rechercher une hypovolémie.
Toute augmentation de la fréquence cardiaque > 100 bpm doit
faire suspecter une hémorragie importante. Les diagnostics
différentiels (embolie pulmonaire, décompensation d’une cardiopathie, accident d’anesthésie locorégionale, embolie amniotique)
sont bien sûr évoqués mais l’hémorragie occulte doit être traquée.
Sur le plan biologique, l’American Society of Obstetricians
définit la gravité de l’hémorragie du post-partum par une chute
de plus de 10 % de l’hématocrite [27], ce qui correspond à 3 g/
100 ml d’hémoglobine environ. Cependant, si cet indice à
48 heures est assez fiable, en situation aiguë, il dépend beaucoup de l’intensité du remplissage. Néanmoins, toute maternité
doit pouvoir disposer en urgence d’une mesure du taux
d’hémoglobine et de la coagulation par un laboratoire et ce
24 heures sur 24. Ceci sous-entend, s’il n’en existe pas dans
l’enceinte de l’établissement, qu’une organisation soit prévue
pour l’acheminement des prélèvements et la récupération des
résultats qui doivent être disponibles en moins de 1 heure. En
attendant, la disponibilité d’appareils de mesure de l’hémoglobine capillaire (type HemoCue®) est indispensable en salle de
travail. Les résultats sont assez fiables à condition de multiplier
les prélèvements et d’en respecter les règles (prélèvement
capillaire). L’existence d’anomalies de la coagulation est
toujours un signe de gravité, qu’elles soient la cause ou la
conséquence de l’hémorragie.
Enfin, la réponse aux traitements hémostatiques entrepris est
un critère important d’appréciation de la gravité.

Prise en charge initiale d’une hémorragie
du post-partum (Fig. 5)
Prise en charge multidisciplinaire immédiate
Tous les intervenants potentiels doivent être prévenus sans
délai (obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes,
infirmières). La rapidité et l’adaptation de la prise en charge à
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

l’importance de l’hémorragie sont deux éléments primordiaux :
il est conseillé d’effectuer un relevé spécifique des pertes
sanguines quantitatives ainsi qu’un relevé chronologique
(accord professionnel). Les gestes doivent être réalisés par un
personnel formé.
Le médecin anesthésiste assure la mise en condition minimale de la patiente : mise en place de monitorage (pouls, PA,
SpO2), voie d’abord veineuse fonctionnelle, remplissage par
cristalloïdes dans un premier temps, vérification de la carte de
groupe (et RAI < 3 j).

Identifier la cause du saignement, assurer
la vacuité utérine
Les causes les plus fréquentes de saignement sont l’atonie
utérine, la rétention placentaire et les plaies cervicovaginales.
Les gestes obstétricaux à réaliser immédiatement consistent
à s’assurer de la vacuité utérine (accord professionnel) :
• réaliser une délivrance artificielle si la délivrance n’a pas eu
lieu ;
• réaliser une révision utérine systématique même si la délivrance semble complète ;
• assurer un massage de l’utérus s’il est hypotonique, vessie
vide.
La réalisation prolongée de gestes endo-utérins doit être
associée à l’administration d’une antibioprophylaxie à large
spectre.
L’examen de la filière génitale sous valves doit être systématique en cas d’hémorragie du post-partum après naissance par
voie basse, surtout en cas de manœuvre d’extraction. L’examen
de la filière doit être exhaustif, et réalisé dans des conditions
techniques optimales : une aide et une analgésie adaptée sont
souvent nécessaires. Les plaies de la filière ou du col peuvent
être à l’origine de pertes sanguines importantes et rapides. Les
sutures chirurgicales nécessaires doivent être effectuées le plus
rapidement possible.

Administration d’ocytociques de façon
systématique
L’ocytocine est préconisée de première intention en cas de
survenue d’une hémorragie du post-partum : 5 à 10 UI en
intraveineuse lente suivie d’une perfusion d’entretien : 5 à
10 UI/h pendant 2 heures. L’ocytocine est un peptide naturel de
neuf acides aminés, synthétisé à partir d’un précurseur hypothalamique puis transporté et stocké dans la posthypophyse.
Elle est libérée dans la circulation à partir de stimuli en
provenance du col utérin, du vagin et des mamelons, et
augmente la fréquence et la force des contractions utérines en
agissant sur des récepteurs spécifiques, dont le nombre augmente en fin de grossesse.
Le Syntocinon® est un analogue de synthèse de l’ocytocine,
disponible sous forme d’ampoules de 5 UI. L’administration de
5 à 10 UI en intraveineuse lente suivie d’une perfusion continue
(en raison d’une demi-vie courte d’environ 15 min) est systématique, lors de tout accouchement, après la délivrance du
placenta, car le taux plasmatique spontané d’ocytocine est très
variable d’une patiente à l’autre. Il est déconseillé de dépasser
60 à 80 UI/24 h en raison d’un risque d’hyponatrémie [28].
L’ocytocine est un puissant vasodilatateur qui peut être
source d’hypotension artérielle si la volémie est insuffisante
et/ou en cas d’injection en intraveineuse directe rapide. L’injection sur voie périphérique doit être la règle. Les bolus peuvent
provoquer des douleurs transitoires au point de perfusion.
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en première
intention dans le traitement de l’hémorragie du post-partum.

Hémorragie du post-partum résistante
aux premières mesures (Fig. 6)
Il est nécessaire de recourir aux étapes suivantes du traitement si l’hémorragie persiste au-delà de 15 à 30 minutes (d’ou
importance du relevé chronologique). Ce délai est à moduler en
fonction de l’abondance de l’hémorragie et de la tolérance
hémodynamique [29].
Obstétrique

Traitement pharmacologique de l’atonie utérine
par sulprostone (Nalador®)
L’atonie utérine peut survenir d’emblée et être la cause de
l’hémorragie du post-partum ou venir compliquer secondairement une hémorragie d’une autre étiologie, en particulier une
lésion de la filière génitale initialement négligée. Elle est quasi
constante dans les formes graves. Les différents traitements
pharmacologiques de l’atonie ne se conçoivent qu’associés aux
gestes obstétricaux destinés à assurer la vacuité et l’intégrité
utérines ainsi que la réparation d’éventuelles déchirures
cervicovaginales.
Les prostaglandines (PG) sont de puissants utérotoniques,
synergiques de l’ocytocine. Synthétisées par la cyclo-oxygénase
à partir de l’acide arachidonique, elles sont produites dans de
nombreux organes et ont une activité apocrine. Les utérotoniques sont les PGE2 et PGF2. Elles jouent un rôle important dans
la contraction utérine et sont synthétisées en excès en fin de
grossesse, participant au déclenchement du travail [30].
Le sulprostone, analogue de synthèse de la PGE2, est devenu
le traitement de référence de l’atonie utérine résistante à
l’ocytocine [31]. Il doit être administré précocement, si possible
dans les 30 premières minutes [12]. Une première ampoule (500
µg) en 1 heure à la seringue électrique est débutée, tout en
poursuivant le massage utérin. L’effet doit apparaître très
rapidement, au bout de quelques minutes d’administration. En
cas d’efficacité, le relais est pris par une ampoule en 4 à
6 heures à la seringue électrique parfois suivie d’une ampoule
en 12 heures. En cas d’échec, d’autres thérapeutiques décrites
plus loin doivent être envisagées.
L’arrêt du sulprostone, dont la demi-vie est de 8 à 12 minutes, doit avoir lieu en salle de travail, ou en unité de soins
intensifs, afin d’effectuer un relais par de l’ocytocine et vérifier
l’absence de récidive de l’atonie.
Sur le plan hémodynamique, la PGE2 est vasodilatatrice [32,
33] . Elle déclenche fréquemment une hyperthermie pouvant
poser de réels problèmes diagnostiques avec un sepsis [34] .
Certaines observations ont cependant fait état de réponses
hémodynamiques paradoxales, à type d’hypertension artérielle
sévère avec vasoconstriction, imposant la prudence chez les
patientes prééclamptiques [35]. Les injections intraveineuses
directes rapides et intramurales sont déconseillées [12] : plusieurs
cas d’infarctus avec spasme coronaire, voire d’arrêt circulatoire
attribués au Nalador® ont été publiés [36, 37]. Ces observations
posent le problème de l’utilisation de ce puissant utérotonique
chez les patientes présentant des facteurs de risque vasculaires
ou quand la perfusion coronaire est menacée [38]. Dans notre
expérience, nous avons observé plusieurs cas d’ischémies
myocardiques aiguës sévères avec retentissement hémodynamique et/ou trouble du rythme, ce qui justifie la réalisation d’un
électrocardiogramme (ECG) ainsi que la surveillance régulière de
la troponine I pendant la phase aiguë chez les patientes à risque
coronarien. L’étude des dossiers de 55 patientes consécutives,
admises sur 18 mois avec des critères de choc hémorragique, a
retrouvé une élévation de la troponine I dans plus de 50 % des
cas. Ce mouvement enzymatique était associé à des signes
électriques d’ischémie. L’analyse multivariée ne retrouve pas le
sulprostone comme facteur indépendant. En revanche, la PA
diastolique < 50 mmHg et la fréquence cardiaque > 110 bpm,
deux paramètres de la balance d’oxygénation myocardique, sont
des facteurs prédictifs. Une patiente présentant une PA diastolique < 50 mmHg et une fréquence cardiaque > 110/min a une
troponine I élevée dans 78 % des cas [39, 40]. Néanmoins, la
description, dans la littérature, d’épisodes cliniques et électriques d’ischémie myocardique, lors d’administration de Nalador®, en dehors de toute instabilité hémodynamique (pour
interruption de grossesse ou mort fœtale in utero) incite à rester
vigilant [41]. En cas d’arrêt circulatoire, quelle qu’en soit la cause
(spasme, anémie ou hypovolémie) survenant sous sulprostone,
l’adrénaline, coronarodilatateur, reste la drogue de choix. Enfin,
l’asthme n’est pas une contre-indication à son utilisation dans
le cadre d’une hémorragie du post-partum, le sulprostone étant
intrinsèquement bronchodilatateur [42].

7

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

Persistance de l'hémorragie
au-delà de 15 - 30 min
malgré la prise en charge initiale

Examen du col/vagin
si voie basse et non
réalisé auparavant

Sulprostone : 100 à 500 µg/h
par voie i.v. à la seringue électrique
Relais par ocytocine 10 à 20 UI en
perfusion i.v. pendant 2 h

Persistance de l'hémorragie
plus de 30 min sous sulprostone

Radiologie interventionnelle accessible
État hémodynamique stable
Transport médicalisé possible rapidement

Pose d'une deuxième voie veineuse périphérique
Prélèvement sanguin : NFS-plaquettes, TP,
TCA, fibrinogène
Surveillance : scope, PA régulière, oxymétrie
de pouls, sondage vésical à demeure
Remplissage (colloïdes), oxygénation
Prévenir le site transfusionnel et commander
des culots globulaires et du plasma frais congelé
Si hémodynamique instable, traitement du
choc hémorragique

Non

Oui

Embolisation artérielle
Indications préférentielles :
– accouchement par voie basse
– lésion cervicovaginale

Chirurgie d'hémostase
(indication préférentielle en cas de
césarienne)
– Ligatures vasculaires ou
capitonnage utérin
– Si échec, ou parfois d'emblée,
hystérectomie d'hémostase

Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une hémorragie du post-partum qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes. PA : pression artérielle ;
i.v. : intraveineuse ; NFS : numération-formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activé.

Prise en charge multidisciplinaire
La réanimation symptomatique doit être menée parallèlement
à la prise en charge obstétricale [39]. Une deuxième voie veineuse fonctionnelle doit être mise en place, et le monitorage
tensionnel doit être renforcé. Les premiers bilans doivent être
prélevés : numération-formule sanguine (NFS)-plaquettes, taux
de prothrombine (TP), temps de céphaline activé (TCA),
fibrinogène. Une oxymétrie de pouls et un sondage vésical à
demeure doivent être mis en place. Les colloïdes sont à ce stade
privilégiés pour le remplissage. Le site transfusionnel doit être
averti de la situation et des culots globulaires et du plasma frais
congelé doivent être commandés.
L’équipe obstétricale doit s’attacher à réévaluer toutes les
causes possibles de saignement : vacuité utérine et lésions de la
filière génitale.
En cas d’échec de la perfusion de sulprostone ou d’état
hémodynamique instable, une prise en charge invasive chirurgicale ou par radiologie interventionnelle doit être envisagée
sans délai.

Pourquoi ne pas utiliser le misoprostol
et le maléate de méthylergométrine ?
®

Prostaglandine E1 (misoprostol, Cytotec )
Elle est proposée en intrarectal (3 à 5 comprimés) dans le
traitement de l’atonie utérine [43]. Le misoprostol a un certain
nombre d’avantages théoriques par rapport au sulprostone. Tout
d’abord, les effets secondaires cardiovasculaires du Nalador® et
du Méthergin® n’ont pas été rapportés avec ce produit. De plus,
son administration en intrarectal est simple, sans recours à une
perfusion continue. Cependant, la variabilité des résultats

8

publiés et une pharmacocinétique moins prévisible par cette
voie lui font préférer le sulprostone [44, 45]. Enfin, pour certains,
l’administration de misoprostol, en faisant retarder l’introduction du sulprostone est une perte de temps et de chance. Son
utilisation n’est donc pas recommandée en France [6].
Maléate de méthylergométrine (Méthergin®)
C’est un dérivé de l’ergot de seigle. Vasoconstricteur, la
gravité de ses effets secondaires (nécrose myocardique) et son
mode d’administration peu maniable ont conduit à son
abandon.

■ Stratégies de prise en charge
d’une hémorragie grave
du post-partum résistante
au sulprostone
Prise en charge multidisciplinaire
Les médecins anesthésistes-réanimateurs complètent le
monitorage hémodynamique de la patiente par la mise en place
de cathéter veineux central et artériel, idéalement en fémoral
gauche. Il est fortement déconseillé de tenter d’accéder aux
veines jugulaires en raison de l’hypovolémie et des troubles de
l’hémostase. Il est préférable d’utiliser les vaisseaux fémoraux
gauches pour permettre éventuellement au radiologueinterventionnel d’accéder aux vaisseaux fémoraux droits [46].
Le bilan paraclinique est large et systématique, à la recherche
de complications fréquentes. Il comprend en particulier un
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

Atonie
utérine

Mesures médicales et
obstétricales
(utérotoniques ++)

Échec

Voie basse

Césarienne

Figure 8. Technique de plicature utérine selon B-Lynch (vue
chirurgicale) [47].

Ligatures artérielles
+/- capitonnage ou
plicature

Embolisation
(si conditions
requises réunies)

Échec

Échec

Hystérectomie
d'hémostase
Figure 7. Arbre décisionnel. Place de la chirurgie d’hémostase au cours
d’une atonie utérine sévère.

bilan biologique extensif, un dosage de la troponine I et un
ECG à la recherche d’une ischémie myocardique et une radiographie du thorax. La prise en charge réanimatoire d’un
éventuel état de choc hémorragique est développée (cf. infra).
Dès que possible (en pratique pendant la mise en place des
cathéters fémoraux gauches), le médecin gynécologueobstétricien débute une échographie abdominopelvienne, même
en cas d’accouchement par voie basse, à la recherche d’un
hémopéritoine et/ou d’un hématome profond. Il pratique
ensuite (quand les cathéters sont en place) une révision utérine
et un examen du col même s’ils ont été réalisés avant le
transfert. En effet, les lésions de la filière génitale sont souvent
sous-estimées. Leur suture par voie basse peut s’avérer inefficace
en raison d’une coagulopathie sévère et/ou d’un œdème
important des tissus.
Lorsque le saignement est toujours actif après 30 minutes de
perfusion de Nalador®, objectivé par un saignement extériorisé,
une aggravation des troubles de l’hémostase, un mauvais
rendement transfusionnel ou une instabilité hémodynamique
persistante, une prise en charge invasive doit être envisagée sans
délai. Elle est chirurgicale ou par embolisation artérielle (cf.
infra) en fonction de l’équipement des centres et de l’expérience
des opérateurs.
En l’absence d’hémopéritoine, nous privilégions l’embolisation artérielle en première intention, qui est le plus souvent
efficace d’emblée [46]. En cas d’hémopéritoine important, une
laparotomie est réalisée en première intention. Une embolisation préopératoire nous a plusieurs fois semblée utile mais
l’évaluation d’une telle stratégie est difficile.

Place de la chirurgie conservatrice
d’hémostase (Fig. 7)
Techniques de compressions et de cloisonnements
utérins
Le principe de ces techniques est d’assurer une hémostase
utérine en comprimant le myomètre par des sutures transfixiantes. La procédure est habituellement précédée par une
Obstétrique

Figure 9. Technique de capitonnage utérin par points transfixiants
selon Cho [48].

compression bimanuelle de l’utérus permettant de tester
l’efficacité de la compression myométriale sur l’arrêt des
saignements.
Plicature de B-Lynch (Fig. 8)
La première technique de compression myométriale a été
décrite par B-Lynch en 1997 sur une série de cinq patientes
présentant une hémorragie sévère du post-partum [47]. Dans
cette technique, une incision de Pfannenstiel ou la reprise de
l’incision de la césarienne est suffisante. Une hystérotomie
segmentaire est d’abord effectuée après décollement vésicoutérin. En cas de césarienne, la suture utérine est réouverte. Une
révision utérine est réalisée et l’utérus est extériorisé.
Elle consiste à passer un fil en bretelle autour du fond utérin
comme l’illustre la Figure 8. Les points d’entrée et de sortie sont
ainsi noués en avant sur le segment inférieur.
Cette technique présente un taux de succès rapporté dans la
littérature proche de 95 %. Les auteurs retiennent l’atonie
utérine comme indication princeps, les causes d’échecs rapportés étant la présence d’un placenta percreta, la survenue d’une
CIVD ou une erreur technique.
Capitonnage multipoint (Fig. 9)
Une compression par cloisonnement des deux faces utérines
a été proposée. La technique décrite par Cho [48] consiste à
réaliser à l’aiguille droite un capitonnage en carré du myomètre.
Plusieurs sutures multipoints en cadre sont effectuées, adossant
ainsi la face antérieure de l’utérus contre sa face postérieure en
prenant soin d’éviter la portion interstitielle des trompes.

Ligatures vasculaires
Ligature bilatérale des artères hypogastriques (Fig. 10)
Les premiers cas de ligature des artères hypogastriques ont été
décrits dès les années 1960 [49]. Il s’agit donc de la plus

9

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

1

2

3

Figure 12. Ligature vasculaire selon Tsirulnikov [55]. 1. Ligature des
ligaments utéro-ovariens ; 2. ligature des ligaments ronds ; 3. ligature des
artères utérines.

Figure 10. Ligature des artères hypogastriques.

4+5

1+2
3

Figure 11. Ligature
chirurgicale) [52].

des

artères

utérines

selon

O’Leary

(vue

ancienne technique chirurgicale pratiquée dans le cadre du
traitement conservateur des hémorragies graves du post-partum.
Cette technique nécessite une voie d’abord abdominale,
l’incision utilisée pour effectuer la césarienne étant en général
suffisante pour ce geste. La ligature se fait au fil résorbable
environ 2 cm sous la bifurcation en prenant garde de ne pas
blesser la veine. On vérifie à la fin de la procédure les pulsations
de l’artère iliaque externe. Le même geste est réalisé de l’autre
côté [50].
Certains auteurs ont proposé d’associer une ligature bilatérale
des ligaments lombo-ovariens et des ligaments ronds afin
d’optimiser les chances de succès. Le taux de succès est très
variable dans la littérature, variant de 42 à 93 % [51]. Les causes
utérines (atonie, placenta accreta) sont une source importante
d’échecs.
Des complications sont possibles (plaie veineuse, ligature des
uretères, ligature de l’artère iliaque externe, lésions nerveuses
périphériques).
Ligature bilatérale des artères utérines (Fig. 11)
Les premiers cas de ligature bilatérale des artères utérines ont
été décrits par O’Leary en 1966 [52, 53]. Il s’agit d’une procédure
facile et rapide à réaliser.
La technique habituelle nécessite une voie d’abord abdominale utilisant l’incision de césarienne. Un décollement du
péritoine vésico-utérin et une section des ligaments ronds sont
généralement nécessaires pour exposer les pédicules mais non
obligatoires. L’utérus est extériorisé et tracté vers le haut. Une
ligature au fil résorbable est effectuée 2 à 3 cm environ sous la

10

Figure 13. Ligature étagée ou step wise [56]. Première étape (1 + 2) :
ligature haute des artères utérines ; deuxième étape (3) : ligature basse
des artères utérines ; troisième étape (4 + 5) : ligature des ligaments
lombo-ovariens.

ligne habituelle d’hystérotomie de la césarienne. Cette ligature
prend en masse la branche ascendante de l’artère utérine en
s’appuyant sur le myomètre. La même ligature est ensuite
réalisée du côté opposé. Cette technique de ligature a aussi été
décrite en utilisant la voie vaginale [54] . Le taux de succès
rapporté varie de 80 à 96 % des cas. Les échecs ont été rapportés en cas d’anomalies d’insertion placentaire et de CIVD grave.
Triple ligature de Tsirulnikov (Fig. 12)
Tsirulnikov a proposé en 1979 de compléter la ligature des
vaisseaux utérins par une ligature des artères ovaro-utérines et
des artères du ligament rond [55]. La ligature de la branche
ascendante de l’artère utérine est effectuée selon la technique
décrite par O’Leary après section et ligature du ligament rond
et ouverture du péritoine vésico-utérin. Une ligature du ligament utéro-ovarien est ensuite réalisée. La triple ligature est
effectuée de la même manière du côté opposé. Le taux de succès
rapporté par l’auteur est de 100 % sur une série de 24 patientes.
L’atonie utérine semble être la principale indication.
Ligatures étagées ou « stepwise » (Fig. 13)
Cette technique a été décrite par AbdRabbo en 1994 [56]. Son
principe est d’instaurer une dévascularisation utérine progressive
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

Figure 14. Embolisation artérielle.
A. Artère utérine gauche avant embolisation : aspect d’atonie utérine classique. Noter l’absence d’extravasation de produit de contraste.
B. Plaie d’une branche cervicovaginale gauche. Aspect pré- et postembolisation.

en plusieurs étapes. Chaque étape n’est réalisée qu’en cas de
persistance des saignements 10 minutes après chaque ligature.
La première étape est la ligature bilatérale des artères utérines
précédemment décrite. En cas de persistance des saignements,
sont réalisés successivement : une ligature basse des artères
utérines et des pédicules cervicovaginaux (ligature réalisée
quelques centimètres en dessous de la précédente), une ligature
bilatérale des pédicules lombo-ovariens.
Dans sa propre série de 103 patientes, AbdRabbo rapporte un
taux de succès de 100 % et aucune complication n’a été décrite.

Quelles indications ?
Le choix d’une méthode chirurgicale dépend de l’origine des
saignements. Un bilan lésionnel complet doit au préalable être
effectué. La rapidité de la prise en charge est un facteur majeur
d’efficacité du traitement chirurgical, la réalisation de multiples
techniques doit être évitée [57]. Nous privilégions les techniques
de capitonnage et de ligatures étagées, qui sont pratiquées en
fonction de l’expérience de l’opérateur. La ligature des hypogastriques, de réalisation technique plus complexe, présentant plus
de risque d’échec et de complications, est réservée dans notre
pratique en première intention aux saignements d’origine extrautérine, ou en deuxième intention en cas d’échec de capitonnage ou de ligatures étagées avant hystérectomie si l’état
hémodynamique de la patiente le permet.
• En cas d’atonie utérine, les techniques de compression
utérine peuvent être réalisées. Une compression bimanuelle
doit vérifier avant le geste l’efficacité d’une telle méthode. La
technique de B-Lynch et le capitonnage de Cho semblent
tous les deux donner de bons résultats. La technique de
B-Lynch n’est cependant pas toujours facile à exécuter dans
l’urgence si l’opérateur ne connaît pas par avance chaque
étape de la procédure. Une autre alternative est la réalisation
d’emblée d’une ligature étagée, la ligature des artères utérines
et des ligaments ronds suffisant bien souvent dans ces cas.
L’hystérectomie ne doit pas être retardée en cas d’échec de
ces procédures.
• En cas d’anomalies d’insertion placentaire, si une technique
conservatrice placentaire efficace n’a pas pu être réalisée, une
ligature étagée peut être proposée avec nécessité d’une
dévascularisation utérine souvent complète (ligature des
ligaments lombo-ovariens). Une hystérectomie est réalisée en
cas d’échec.
• En cas d’hémorragie du segment inférieur (placenta prævia),
la dévascularisation du segment inférieur est possible en
réalisant une ligature étagée avec suture basse des artères
utérines et des pédicules cervico-utérins. Un capitonnage du
segment inférieur peut aussi être réalisé.
Obstétrique

• En cas de cause extra-utérine (délabrement cervicovaginal par
traumatisme obstétrical ou thrombus vaginal), les ligatures
proximales gardent leur intérêt si une technique d’embolisation n’est pas disponible. Une ligature des artères hypogastriques peut alors être réalisée.
• En cas de CIVD, une ligature étagée complète est indiquée.
En cas d’échec une ligature des artères hypogastriques, voire
une hystérectomie devront être réalisées.

Place de l’embolisation

(Fig. 14)

L’embolisation artérielle d’hémostase est pratiquée depuis
plusieurs décennies en cas de saignement incoercible lié à des
traumatismes graves du bassin ou des cancers gynécologiques
ou urologiques inopérables [58].
Son utilisation sporadique lors des hémorragies de la délivrance est rapportée depuis une vingtaine d’années. Ses bons
résultats ont conduit à organiser des centres spécialisés pluridisciplinaires offrant cette option thérapeutique 24 heures
sur 24 [59].
La procédure est réalisée en salle de radiologie vasculaire, en
présence d’anesthésistes-réanimateurs et d’obstétriciens qui
poursuivent la réanimation et la surveillance clinique durant
l’embolisation. Le sulprostone doit être arrêté environ 30 minutes avant l’artériographie afin de limiter le risque de spasme
artériel, source d’échec de l’embolisation.
Un abord artériel unifémoral classique sous anesthésie locale
précède le cathétérisme des artères hypogastriques. L’artériographie préembolisation permet le repérage et l’analyse de l’artère
utérine. On évalue ainsi la possibilité de la cathétériser sélectivement en peu de temps, selon son anatomie et l’importance
du spasme [60].
En cas d’atonie, l’artère utérine est très étendue, remontant
au-dessus de la bifurcation aortique, sans extravasation de
produit de contraste. Plus rarement, on visualise des traumatismes vasculaires directs sous forme de flaque d’origine artérielle
ou de fistule artérioveineuse, en général au niveau de la filière
génitale.
L’embolisation intéresse si possible les artères utérines, et
éventuellement les troncs antérieurs de l’hypogastrique.
Dans tous les cas, l’embolisation doit être bilatérale en raison
de la richesse des anastomoses pelviennes, en particulier
transutérines. Les troncs postérieurs de l’artère hypogastriques
sont respectés dans la mesure du possible, afin d’éviter une
claudication fessière transitoire et surtout une ischémie sciatique
par occlusion des artères sacrées latérales.
Un contrôle final en grands champs permet de s’assurer de
l’absence de reprise distale de l’artère utérine par des
collatérales.

11

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

L’occlusion vasculaire est effectuée à l’aide de fragments de
gélatine résorbables (Curaspon®), ce qui entraîne une diminution temporaire du flux artériel de quelques jours. Pendant cette
période, la vascularisation utérine est assurée par des branches
accessoires : artères ovariennes et du ligament rond
essentiellement.
Beaucoup plus rarement, en cas de plaie vasculaire (fistule
artérioveineuse, section d’un rameau artériel notable), on réalise
une occlusion définitive à l’aide de matériaux divers : cyanoacrylate, coils.
Une embolisation peut également être réalisée en cas de
persistance d’un saignement après hystérectomie ou ligature
vasculaire. On recherche alors une absence d’étanchéité des
ligatures vasculaires, ou une vascularisation de la zone hémorragique par des collatérales. Les troubles de l’hémostase ne
contre-indiquent pas l’embolisation, bien au contraire.
Le taux de succès de l’embolisation rapporté dans la littérature est supérieur à 90 %, indépendamment de l’étiologie. En
outre, on observe assez fréquemment une amélioration des
paramètres hémodynamiques dès la fin de la procédure, l’occlusion des artères utérines en post-partum excluant un secteur
vasculaire à basses résistances.
En cas de reprise du saignement, il faut effectuer une nouvelle artériographie à la recherche d’une reperméabilisation des
vaisseaux embolisés. Celle-ci est en général liée à une levée du
spasme artériel, et nécessite une embolisation complémentaire.
Il faut également rechercher l’absence de revascularisation
utérine notable par les artères ovariennes et des ligaments rond,
ou par les artères honteuses externes en cas de plaie cervicovaginale. Dans notre expérience, une seconde embolisation est
nécessaire dans moins de 10 % des cas.

Hystérectomie d’hémostase
Le risque principal est de retarder sa réalisation en cas de
choc hémorragique résistant aux différentes procédures conservatrices, chirurgicales ou par radiologie interventionnelle [6]. On
réalise classiquement une hystérectomie interannexielle subtotale, laissant le col en place. Les anomalies de placentation telles
que le placenta prævia ou le placenta accreta peuvent engendrer
un saignement d’origine isthmique ou cervical nécessitant alors
de compléter l’hystérectomie par l’ablation du col.
On peut retenir comme indication de l’hystérectomie
d’hémostase un syndrome hémorragique cataclysmique empêchant d’envisager le transfert de la patiente vers un centre
expert ou un syndrome hémorragique persistant malgré les
tentatives de prise en charge conservatrice (embolisation
artérielle, capitonnage utérin ou ligatures vasculaires).

■ Gestion du choc hémorragique
en obstétrique
Prise en charge hémodynamique
Remplissage
La question du remplissage dans le choc hémorragique a
donné lieu à beaucoup de publications ces dix dernières années.
Les conclusions sont difficiles à tirer car beaucoup de ces études
s’intéressent à la stratégie de prise en charge préhospitalière de
polytraumatisés ou de plaies par arme [61]. Or le choc hémorragique en obstétrique survient chez une femme enceinte, dont
l’état hémodynamique a été modifié par la grossesse, au sein
d’une structure où la transfusion sanguine est le plus souvent
possible.
Les solutés de remplissages (cristalloïdes, gélatines fluides
modifiées et hydroxyéthylamidons) présentent deux principales
limites :
• ce ne sont pas des transporteurs d’O2. En effet, ils contribuent
au rétablissement du débit cardiaque en restaurant le retour
veineux mais au prix d’une baisse du contenu en O2 (hémoglobine) ;
• la seconde limite est liée à l’effet potentiellement aggravant
du remplissage sur le volume d’une hémorragie non contrôlée

12

et donc sur la mortalité. Les hypothèses retenues pour
expliquer le surcroît de mortalité attribué au remplissage sont
l’augmentation de la pression pulsée au niveau de la plaie
ainsi que de la pression motrice du saignement (pression
intravasculaire), la levée des mécanismes d’adaptation au
choc (vasoconstricteurs), la dilution des facteurs de la
coagulation et des plaquettes, la baisse de l’agrégabilité
plaquettaire par la baisse de l’hématocrite, et enfin les effets
propres de certains colloïdes comme les hydroxyéthylamidons. Cette discussion est remarquablement exposée dans
une revue de la littérature [62].
En post-partum, la controverse colloïdes/cristalloïdes n’est pas
plus réglée que dans les autres chocs hémorragiques. Le niveau
de remplissage optimal est difficile à définir. Des bolus de
250 ml, répétés et évalués (PA et fréquence cardiaque), sont
préférables à la perfusion libre de litres de produits de remplissage génératrice d’hémodilution. Il est probable que, par
analogie aux autres urgences hémorragiques, une PA systolique
à 80-90 mmHg est suffisante. Au-delà, le bénéfice n’est pas
évident et les pertes sanguines possiblement plus importantes.
En pré-partum, la situation est plus complexe car le niveau de
perfusion placentaire conditionne le pronostic du nouveau-né.
Le remplissage est classiquement effectué à l’aide de cristalloïdes
car les colloïdes, hormis l’albumine, n’ont pas d’autorisation de
mise sur le marché (AMM) chez la femme enceinte. En cas
d’instabilité hémodynamique, la priorité est au rétablissement
de la volémie et les colloïdes peuvent être utilisés, les hydroxyéthylamidons présentant un risque allergique plus faible qu’avec
les amidons.
La fréquence cardiaque est le deuxième paramètre immédiatement disponible mais est influencé à la fois par la volémie et
par l’anémie. Si le remplissage ne réduit pas la tachycardie, la
transfusion est probablement urgente. Une fois l’hémorragie
contrôlée (révision utérine, embolisation, chirurgie), ou dès que
du sang est disponible, la correction de la volémie devient un
objectif prioritaire car l’hypovolémie est rapidement délétère, en
particulier par le biais de la souffrance hépatosplanchnique et
coronaire qu’elle entraîne [31, 63].

Catécholamines
L’utilisation de catécholamines vasoconstrictrices (adrénaline,
noradrénaline) dans un choc hémorragique peut surprendre, ces
patientes étant considérées comme hypovolémiques et spontanément vasoconstrictées. Cependant, un certain nombre
d’arguments plaident en faveur de leur administration. Tout
d’abord, toutes les techniques d’analgésie (péridurale, rachianalgésie) et d’anesthésie (générale ou locorégionale) sont à des
degrés divers vasodilatatrices soit par bloc sympathique soit par
altération des mécanismes d’adaptation à l’hypovolémie. De
plus, la ventilation mécanique gêne d’autant plus le retour
veineux (donc le débit cardiaque) que le secteur veineux est
compliant (veinodilatation). Enfin, le choc hémorragique évolué
s’accompagne rapidement d’une hyporéactivité vasculaire [64].
De plus, le remplissage a un effet de dilution sur les hématies,
mais également sur les facteurs de coagulation, aggravant (ou
générant) la coagulopathie. En pratique, en salle de travail, la
première catécholamine administrée sera l’éphédrine, drogue de
choix en obstétrique et qui s’administre sans danger sur une
voie veineuse périphérique (3 à 9 mg bolus) [65]. Dans les cas
sévères, le relais peut être pris par de la néosynéphrine (bolus
de 50 µg) ou de la noradrénaline à la seringue électrique (0,5 à
1 mg/h en fonction de la PA). Ce traitement peut être débuté
sur une voie veineuse périphérique mais doit être relayé sur une
voie veineuse centrale fémorale posée secondairement.
Il est possible de retenir, comme indication à l’introduction
de catécholamines, les situations suivantes :
• hypotension artérielle survenant dès le début de l’hémorragie
chez une patiente sous anesthésie locorégionale (éphédrine) ;
• arrêt circulatoire (adrénaline) ;
• situation hémodynamique catastrophique malgré le remplissage (PA systolique < 70 mmHg, trouble de la conscience)
dans l’attente de culots globulaires, pour limiter l’hémodilution (noradrénaline) ;
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

• choc hémorragique non contrôlé (PA systolique < 70 mmHg)
malgré le remplissage et la transfusion (noradrénaline) ;
• collapsus au décours de l’induction d’une anesthésie générale
résistant au remplissage et à l’éphédrine (éphédrine puis
noradrénaline) ;
• collapsus au dégonflage du pantalon antichoc (noradrénaline).

Pantalon antichoc
Introduite dans la prise en charge du choc hémorragique
pendant la guerre du Vietnam, l’utilisation du pantalon antichoc reste classique malgré la publication d’études mettant en
évidence ses effets délétères dans de nombreuses situations [66].
Son gonflement génère une autotransfusion de sang veineux en
provenance des membres inférieurs ainsi qu’une augmentation
des résistances vasculaires systémiques (effet de clampage
aortique) [67]. L’hémorragie du post-partum incontrôlable, bien
qu’il n’y en ait aucune démonstration, pourrait rester une
bonne indication car il s’agit d’un saignement unique et
pelvien. Les règles d’utilisation doivent être précises : gonflement des jambes puis de l’abdomen, pression de gonflage de
l’ordre de 100 mmHg sur les jambes et 80 mmHg sur l’abdomen, ventilation et sédation de la patiente. En particulier, sa
mise en place préventive (dégonflé) lors d’un transport interhospitalier est probablement légitime.

Monitorage hémodynamique
La prise en charge est initialement guidée par un monitorage
non invasif (scope, PA non invasive). Dès que possible dans les
formes graves, la mise en place d’une PA sanglante, radiale ou
fémorale est très utile tant pour guider la réanimation (PA en
continue, forme de la courbe, interaction avec la ventilation)
que pour permettre les prélèvements sanguins. La voie veineuse
centrale est souhaitable chez les patientes recevant de l’adrénaline ou de la noradrénaline. La voie fémorale gauche est
privilégiée en raison de sa facilité et des fréquents troubles de
l’hémostase pouvant rendre risquée une mise en place dans le
territoire cave supérieur. La capnographie, outre son intérêt pour
le contrôle de l’intubation, est un marqueur précoce de dégradation hémodynamique. En situation hémorragique, la baisse
de la pression partielle de CO2 de fin d’expiration (EtCO2) signe
une baisse du débit cardiaque [68].
Beaucoup de techniques de mesure non invasives du débit
cardiaque ou du volume d’éjection systolique font, depuis
quelques années, leur apparition au bloc opératoire et en
réanimation. Le doppler transœsophagien, particulièrement
facile à mettre en place et ne nécessitant aucune calibration, est
utilisable pour guider le remplissage, en particulier au bloc
opératoire au cours d’une chirurgie d’hémostase [69].

Identifier et prendre en charge
la coagulopathie
Généralités
Beaucoup d’auteurs insistent sur l’importance des troubles de
l’hémostase, généralement étiquetée coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD), comme étiologie des hémorragies du postpartum et sur la nécessité de les traiter agressivement (fibrinogène, antithrombine III, héparine...) [70]. Insistons d’emblée sur
le fait que le traitement « médical » de la coagulopathie ne doit
pas se substituer à la stratégie d’hémostase, basée sur les gestes
obstétricaux, la chirurgie et la radiologie interventionnelle, que
trop d’espoirs investis dans un traitement hémobiologique
risquent de retarder. Une étude française récente montre en effet
que la prescription de plasma frais congelé est souvent inappropriée [71]. Il est cependant vrai qu’en pratique clinique, les
formes graves s’accompagnent presque toutes d’une coagulopathie (baisse du TP, allongement du TCA, baisse du fibrinogène,
baisse des plaquettes...). Dans notre expérience, l’hémorragie a
généralement précédé la coagulopathie, que la transfusion de
plasma, de fibrinogène, voire de plaquettes n’a pas corrigée. En
revanche, le contrôle du saignement s’accompagne toujours de
la correction spontanée et rapide (en quelques heures) de la
Obstétrique

Tableau 1.
Différences des tableaux biologiques entre la coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) et la fibrinolyse aiguë.
CIVD

Fibrinolyse aiguë

Plaquettes

&&

N

Fibrinogène

&

&&

Facteur V

&&

&

Facteur VII + X

&

N

Facteur II

&

N

Antithrombine

&

N

Complexes solubles

Présents

Absents

Produits de dégradation
de la fibrine (PDF)

&

&&

D-dimères

&

N

Temps de lyse des euglobulines

N ou &

&&

Dans la grande majorité des hémorragies en obstétrique, la coagulopathie
rencontrée est une CIVD. La fibrinolyse aiguë peut cependant survenir, en
particulier dans les situations de rétention de fœtus mort, de prééclampsie sévère,
d’haemolysis elevated liver enzyme low platelet count (HELLP) syndrome, d’embolie
amniotique ou d’hématome rétroplacentaire.

coagulopathie. Sans nier l’existence d’authentiques CIVD/
fibrinolyses obstétricales (rétention de fœtus mort, prééclampsie sévère, HELLP syndrome, embolie amniotique, hématome
rétroplacentaire), la survenue de troubles de l’hémostase au
cours d’une hémorragie du post-partum est plus souvent le
signe d’une hémorragie non contrôlée plutôt qu’un facteur
étiologique. Même s’il n’a pas de grande répercussion sur
l’attitude thérapeutique, il est possible essentiellement sur la
présentation biologique de faire la part entre la CIVD et la
fibrinolyse aiguë. Ces différences sont résumées dans le
Tableau 1. La part de dilution (remplissage, transfusion) est
rapidement importante [72]. Dans ce cas, la consommation des
facteurs de la coagulation est en fait adaptée et la perturbation
des résultats biologiques est le résultat d’une utilisation supérieure à la capacité de production hépatique.
Au-delà de ces considérations, la coagulation doit être assistée
comme les autres fonctions vitales, au mieux en fonction des
résultats biologiques. Les plasmas frais congelés (viro-inactivés
ou sécurisés) sont donc le plus souvent administrés en première
intention car ils apportent tous les facteurs de la coagulation et
constituent un excellent produit de remplissage. Si le taux de
fibrinogène reste bas (< 0,5 g/l) malgré l’apport de plasma, des
cryoprécipités peuvent être introduits. Le renforcement de la
coagulation est probablement surtout important en cas de
décision d’hémostase chirurgicale. Dans ce cas, les règles de
prescription ne sont pas différentes de celles appliquées dans
toute chirurgie hémorragique. En cas d’embolisation pour
atonie utérine isolée, l’hémostase est probablement un paramètre moins important. La ponction fémorale ne nécessite pas en
elle-même de traitement spécifique. Il est inutile d’apporter des
plaquettes au-dessus de 50 000/mm3.
D’autres paramètres, comme l’anémie, l’hypothermie et
l’acidose, doivent être impérativement corrigés. La présence de
globules rouges semble être nécessaire à la fonction plaquettaire
comme le montrent certaines études établissant une meilleur
corrélation du temps de saignement avec le taux d’hématocrite
qu’avec le taux de plaquettes [73, 74]. Par ailleurs, l’hypothermie
et l’acidose sont des facteurs démontrés d’augmentation de
saignement et de la mortalité en chirurgie et chez le polytraumatisé [75, 76].

Agents pharmacologiques spécifiques
Ils peuvent être envisagés comme traitement adjuvant.
Antithrombine III
Ce traitement a récemment été proposé dans l’hémorragie du
post-partum par analogie avec les CIVD du sepsis (purpura
fulminans) ou des leucémies aiguës myéloblastiques. La problématique est pourtant fondamentalement différente. En effet,
dans le cas de l’hémorragie du post-partum, les complications

13

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

thrombotiques de la coagulopathie ne sont pas en cause comme
cela est le cas dans la CIVD. L’administration d’antithrombine
III n’est donc probablement pas indiquée.
Aprotinine (Trasylol®, Antagosan®)
C’est un antifibrinolytique dont l’efficacité est démontrée
pour réduire le saignement en chirurgie cardiaque, hépatique et
orthopédique. C’est un inhibiteur des sérines protéases, ce qui
en fait un médicament dont l’action dépasse largement son rôle
classique d’antifibrinolytique. En effet, outre son effet inhibiteur
de la plasmine (antifibrinolytique), il inhibe également la
kallikréine, la thrombine, la protéine C activée et même la
trypsine et la chimotrypsine. Un effet anti-inflammatoire est
défendu par certains, pouvant limiter le syndrome d’ischémie/
reperfusion dans les situations génératrices d’hypoxie. Enfin,
son effet « protecteur » des plaquettes, ayant motivé son
utilisation dans la chirurgie cardiaque sous aspirine, est plus
débattu.
L’aprotinine est proposée en obstétrique lorsque la part de
fibrinolyse pure est importante et objectivée par un taux de
D-dimères très élevé [77] , résultat d’interprétation difficile en fin
de grossesse. Son effet « anti-atonie utérine » par le biais d’une
réduction des produits de dégradation de la fibrine n’est pas
assez documenté. L’autre indication pourrait être la persistance
du saignement, sur un mode incoagulable, malgré l’obtention
d’un bon globe utérin, lorsqu’une fibrinolyse locale intrautérine est suspectée (utérus fibromateux par exemple). Une
discordance entre une hémostase plasmatique conservée et un
saignement incoagulable est en faveur de cette situation. Il n’y
a cependant aucune validation de cette attitude dans la
littérature.
L’intérêt de la prescription d’aprotinine doit donc être évalué
au cas par cas, en raison de ses effets secondaires. Le risque
anaphylactique est de 1 % à la première injection et de presque
3 % lors d’une réutilisation précoce (< 6 mois), improbable en
obstétrique. Par ailleurs, une étude récente comparant en
chirurgie cardiaque l’aprotinine avec d’autres antifibrinolytiques
(acide tranexamique, acide aminocaproïque) retrouve un risque
significativement plus élevé d’insuffisance rénale, d’insuffisance
cardiaque ou de complications neurologiques [78]. Sa prescription systématique devant toute hémorragie du post-partum avec
troubles de l’hémostase n’est donc pas indiquée et doit être
discutée au cas par cas.
Acide tranexamique (Exacyl®)
Il s’agit d’un analogue de la lysine, inhibant spécifiquement
la plasmine en occupant le site de fixation de la fibrine,
empêchant ainsi la formation du complexe ternaire fibrinolytique (plasmine/activateur du plasminogène/fibrine). Cet antifibrinolytique, très prescrit dans le cadre des ménométrorragies
ou des épistaxis, n’est pas assez évalué dans la prise en charge
de l’hémorragie du post-partum [79]. L’étude de Mangano et al.
participe au regain d’intérêt pour cette molécule, possiblement
aussi efficace que l’aprotinine, considérablement moins chère et
présentant moins d’effets secondaires [78]. Une étude multicentrique française est en cours dans le cadre de l’hémorragie du
post-partum.
Facteur VII activé (Novoseven®)
Il a récemment été rajouté à la liste des agents d’hémostase
utilisables dans la prise en charge de la coagulopathie liée à
l’hémorragie du post-partum. Ce nouvel agent a été initialement développé pour traiter les complications hémorragiques
pouvant survenir chez les patients hémophiles. Son utilisation
a été ensuite étendue au contrôle du choc hémorragique chez
les patients présentant une coagulopathie sévère résistante aux
thérapeutiques usuelles sans désordre héréditaire de la
coagulation.
Dans l’hémorragie du post-partum, la revue de la littérature
s’intéressant à l’usage du facteur VII activé (FVIIa) ne permet de
retrouver à ce jour que des cas cliniques et des revues de la
littérature. En 2006, Pepas et al. ont publié une revue de 17 cas
rapportés de 2001 à 2004 [80]. Dans tous les cas, l’utilisation du
FVIIa a permis un contrôle de l’hémorragie. Cette revue suggère
qu’une dose unique de 70-90 µg/kg serait suffisante pour
contrôler l’hémorragie dans 75 % des cas. Les auteurs suggèrent

14

que le recours du FVIIa devrait être envisagé avant la réalisation
d’une hystérectomie d’hémostase, même s’ils reconnaissent
l’absence d’indication claire du produit dans l’hémorragie du
post-partum.
Une série de 12 cas publiée en 2005 dans le British Journal of
Anaesthesia n’apporte malheureusement pas beaucoup plus
d’informations [81]. Les auteurs confirment que, d’après leur
expérience, le facteur VII activé pourrait avoir sa place chez les
patientes ne répondant pas à la transfusion associée aux
traitements utérotoniques dans le but d’éviter au maximum le
recours à l’hystérectomie d’hémostase. Ils proposent également
son usage chez les patientes ayant un saignement majeur en
rapport avec une atonie utérine dans l’attente d’un transfert en
vue d’une éventuelle embolisation artérielle.
Il est donc difficile de proposer une attitude standardisée visà-vis du facteur VII activé dont la place dans la prise en charge
de l’hémorragie du post-partum reste à déterminer par des
études de plus haut niveau de preuve. Il convient également de
préciser que ce produit n’est pas dénué d’effets indésirables, en
particulier des accidents thrombotiques dont l’incidence a été
évaluée à 5 %, l’obésité et le diabète étant des facteurs
favorisants [82].
L’indication pour les experts français est un saignement
persistant malgré un geste chirurgical et/ou une embolisation.

Transfusion
Une hémorragie importante et durable aboutit toujours à
l’effondrement du transport en O 2 , par la baisse du débit
cardiaque en l’absence de remplissage ou par la baisse du taux
d’hémoglobine en cas de non-compensation des pertes. En
dessous d’une valeur critique (5 mg/kg/min d’O2) à partir de
laquelle l’extraction ne peut plus compenser apparaît une
hypoxie tissulaire rapidement fatale [83]. Malgré d’importants
travaux de recherche, il n’existe pas encore de substitut au sang
utilisable en clinique [84]. La transfusion de culots globulaires est
donc le seul moyen, en cas d’hémorragie importante, de rétablir
le transport en O2. En effet, la surmortalité liée au remplissage,
discutée plus haut, disparaît lorsque celui-ci est réalisé avec du
sang [85]. Plusieurs études animales confirment qu’en cas de
choc hémorragique massif, seul le sang ou un autre transporteur
de l’O2 améliorent la survie [86]. Les témoins de Jéhovah en sont
une autre démonstration [87].
En situation d’urgence, l’indication transfusionnelle ne repose
que partiellement sur le taux d’hémoglobine. Celui-ci est en
effet très influencé par le niveau de remplissage et la notion de
seuil transfusionnel est donc décevante. L’indication doit tenir
compte avant tout du contrôle ou non de l’hémorragie, de la
part d’hypovolémie résiduelle et du débit de saignement. Le
prescripteur doit également prendre en compte le délai d’obtention de produits sanguins, très variable d’une maternité à une
autre. Des recommandations récentes ont été formulées en ce
sens [88]. Schématiquement, tant que le saignement est actif, le
remplissage doit être administré, en termes de volume, en
fonction des paramètres hémodynamiques et du débit de
saignement extériorisé. Le choix des produits de remplissage
(cristalloïdes/colloïdes ou culots globulaires) se fait en fonction
du taux d’hémoglobine, mesuré régulièrement, qu’il faut
maintenir au-dessus de 8 g/100 ml. Le caractère souvent
imprévisible de l’hémorragie du post-partum grave (80 % sans
facteur de risque) et la fréquence des transfusions en péripartum (1 à 2,5 % par voie basse et 3 à 5 % par césarienne)
rend nécessaire une procédure valide de mise en réserve,
commande et distribution des produits sanguins labiles. Toute
maternité doit pouvoir être approvisionnée en produits sanguins labiles en moins de 30 minutes. Une table ronde récente
sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales,
organisée par l’Établissement français du sang (disponible sur le
site de la Société française d’anesthésie-réanimation [SFAR],
http://www.sfar.org), rappelle la classification en trois niveaux
d’urgence :
• l’urgence vitale immédiate, qui permet la distribution
instantanée de culots globulaires sans carte de groupe ni RAI
(recherche d’agglutinines irrégulières). C’est la seule procédure
légale permettant l’obtention de culots O Rhésus négatif. Les
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

examens immunohématologiques doivent être acheminés au
centre de transfusion sanguine (CTS) le plus rapidement
possible afin de permettre une transfusion isogroupe ;
• l’urgence vitale, permettant l’obtention de produits sanguins
labiles en moins de 30 minutes. Les produits sanguins sont
isogroupes mais la RAI est facultative. De même, les tubes
doivent être acheminés au CTS afin de la réaliser dans les plus
brefs délais ;
• l’urgence relative, permettant la réalisation d’une carte
complète et la distribution de produits sanguins labiles
isogroupes éventuellement compatibilisés.
Cette classification a pour but d’améliorer les échanges
d’information entre les cliniciens et les sites transfusionnels [89].
Si le site transfusionnel est à distance du centre hospitalier, il est
possible d’organiser un dépôt de sang (généralement de culots
globulaires O Rhésus négatif) permettant de débuter une
transfusion très urgente. Enfin, rappelons l’importance, même
dans l’urgence, de réaliser complètement le contrôle
prétransfusionnel afin d’éviter les erreurs d’attributions encore
trop fréquentes [90].

Tableau 2.
Matériels nécessaires et modalités de l’induction à séquence rapide ou
crush induction.
Vérification du matériel
Plateau d’intubation : laryngoscope, deux lames, deux canules
de Guedel, sonde d’intubation n° 6,5 avec seringue de 10 ml en place,
mandrin
Système d’aspiration vérifié ; sonde d’aspiration montée
Matériel de secours à portée de main (mandrin d’Eichmann et/ou
de Cook)
Administration de 400 mg de Tagamet® effervescent per os
dans 20 ml d’eau
Préoxygénation ou dénitrogénation en O2 pur en ventilation
spontanée
Le masque est appliqué de façon étanche sur le visage. Une fraction
expirée en O2 > 80 % garantit un bonne dénitrogénation
Prévenir la patiente de la manœuvre de Sellick qui est débutée
avant l’induction
Induction en fonction de l’état hémodynamique
- Étomidate (Hypnomidate®) 20 mg i.v. directe

■ Anesthésie pour gestes
obstétricaux en contexte
hémorragique

- Ou kétamine (Kétalar®) 1-1,5 mg/kg i.v. directe
Curarisation à la perte du réflexe ciliaire (qui peut être préservé
avec la kétamine)
- Célocurine® 1,5 mg/kg i.v. directe
- Maintien du masque facial sans ventiler jusqu’à la fin des fasciculations
Laryngoscopie après la fin des fasciculations (> 50 s)

Anesthésie pour césarienne en urgence
pour métrorragies du troisième trimestre

Intubation (ballonnet 2 cm après les cordes vocales)
Gonflage du ballonnet
Vérification de la position de la sonde d’intubation

En cas d’hémorragie du pré-partum
La césarienne peut être indiquée en raison de l’importance du
saignement, d’une souffrance fœtale ou d’une association
morbide dangereuse comme une hémorragie modérée chez une
patiente proche du terme porteuse d’un placenta prævia. Le
choix de l’anesthésie est guidé par l’état hémodynamique et le
degré d’urgence.

En cas d’hémorragie importante
La seule procédure envisageable est l’anesthésie générale. Ses
règles ne diffèrent pas du cadre de l’anesthésie générale pour
césarienne. Il faut dans ce cas réaliser une induction le plus tôt
possible, car seule l’extraction fœtoplacentaire peut permettre de
contrôler le saignement d’origine utérine. En revanche, les
prélèvements au laboratoire, en particulier groupe sanguin et
Rhésus, doivent être demandés le plus rapidement possible.
L’anesthésie de ces patientes est à risque. Il s’agit d’une
anesthésie de patientes hypovolémiques, parfois choquées et à
estomac plein. Aux difficultés inhérentes à toute patiente en fin
de grossesse (difficultés d’intubation, risque d’inhalation)
s’ajoutent les effets de l’anesthésie générale (altération du
baroréflexe, vasodilatation artérielle et veineuse, diminution du
stress) et de la ventilation mécanique (baisse du retour veineux).
Tout est donc réuni pour décompenser le choc hémorragique et
entraîner une hypotension sévère, pouvant aller jusqu’à l’arrêt
circulatoire. Différentes drogues d’induction peuvent être
utilisées mais la kétamine (Kétalar® 1 à 1,5 mg/kg) et l’étomidate (Hypnomidate® : 0,3 mg/kg) ont le retentissement hémodynamique le plus faible [91]. La succinylcholine (Célocurine® :
1,5 mg/kg) est nécessaire pour permettre l’intubation, impossible sans curare dans cette situation. C’est à ce jour le seul curare
permettant une curarisation rapide (50 s) mais également une
reprise rapide de la ventilation spontanée (quelques minutes) en
cas d’intubation et de ventilation impossibles. Rappelons que
l’intubation difficile est estimée à 1/250 parturientes et que son
incidence a tendance à augmenter dans les pays développés [92,
93]. Une des explications avancées est la baisse de compétence
des médecins anesthésistes, liée au recours de plus en plus
fréquent aux techniques locorégionales. L’administration
d’antihistaminiques H2 effervescents est souhaitable en dehors
de troubles de la conscience et les conditions d’intubation
doivent être vérifiées avant l’induction.
Obstétrique

- Auscultation pulmonaire bilatérale et du creux épigastrique
- Courbe de CO2 expiré au capnographe
Levée de la manœuvre de Sellick
Fixation de la sonde d’intubation
Mesures répétées et (très) rapprochées de la pression artérielle
i.v. : par voie intraveineuse.

L’ensemble de la procédure et des précautions à prendre dans
l’induction à séquence rapide est résumé dans le Tableau 2.
Les critères prédictifs d’intubation difficile sont nombreux, ils
sont résumés dans une conférence de consensus de la SFAR [9].
Les techniques alternatives et les arbres décisionnels à appliquer
en cas d’impossibilité d’intubation (masque laryngé, Fastrack®,
mandrins) doivent être connus et appliqués dès que possible.
La technique à séquence rapide doit être obligatoirement
appliquée en raison du risque d’inhalation, en gardant à l’esprit
que la manœuvre de Sellick n’est efficace que si elle est correctement réalisée [94]. Dans le cas contraire, elle est susceptible de
gêner l’intubation, voire de provoquer un réflexe de vomissement chez une patiente insuffisamment curarisée [95]. L’utilisation d’halogénés est dangereuse en situation d’hypovolémie.
Leur effet vasodilatateur et dépresseur du baroréflexe peut
majorer l’insuffisance circulatoire [96]. Par ailleurs, les halogénés
sont tous utérorelaxants ce qui est néfaste dans de telles
situations [97].
À noter que la ventilation mécanique doit se faire avec des
pressions d’insufflation les plus faibles possibles. En effet,
l’association d’une vasoplégie (anesthésie générale) et d’une
augmentation de la pression de l’oreillette droite (ventilation
mécanique) diminue d’autant plus le retour veineux que la
patiente est hypovolémique, ce qui génère un effondrement du
débit cardiaque et de la PA [98]. Le risque est alors le désamorçage de la pompe cardiaque et l’arrêt circulatoire. L’induction
anesthésique et la ventilation doivent, idéalement, suivre un
remplissage, une transfusion de culots globulaires et surtout
l’administration de vasoconstricteurs.

Anesthésie en cas de césarienne programmée
à risque hémorragique
Dans ce cas, le choix de l’anesthésie est plus discuté. L’anesthésie générale a longtemps été la référence pour les raisons

15

5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

citées plus haut mais des études récentes ont mis en évidence
l’intérêt de l’anesthésie locorégionale dans cette indication [99].
Sous rachianesthésie, le saignement est moins important et aussi
bien toléré que sous anesthésie générale, même en cas d’hémorragie massive. Seule la suspicion de placenta accreta (utérus
cicatriciel et placenta prævia antérieur par exemple) reste une
indication d’anesthésie générale car l’hémorragie massive est
très probable et le temps opératoire souvent long.

Anesthésie pour gestes obstétricaux
par voie basse à la phase initiale
de l’hémorragie
Il s’agit le plus souvent d’une révision utérine, d’un examen
sous valve ou de la suture de déchirures cervicovaginales. À ce
stade, la patiente n’est pas encore choquée et le remplissage est
suffisant pour restaurer la volémie. Le choix est donc entre
l’anesthésie locorégionale et l’anesthésie générale.

Anesthésie locorégionale
La présence d’un cathéter d’analgésie péridurale fonctionnel
est un élément important à prendre en compte. En postpartum immédiat, le bloc sensitif en place est normalement
suffisant pour effectuer un geste court (révision utérine) sans
réinjection. À distance, ou en cas de geste plus long, il est
possible d’utiliser le cathéter si le saignement est modéré et que
la volémie est maintenue. La lidocaïne (Xylocaïne® à 2 %) est
le produit de choix car le plus rapide. La discussion (quel
produit, quelle concentration) en termes de retentissement
hémodynamique n’a pas lieu d’être puisqu’en cas d’instabilité
hémodynamique, l’anesthésie locorégionale est contre-indiquée.
En l’absence de cathéter de péridurale, le choix est également
dicté par le débit de saignement et l’état hémodynamique. En
effet, la technique recommandée aux États-Unis chez une
patiente stable est la rachianesthésie, réalisée en décubitus
latéral gauche [100]. Ce choix est justifié par une grande rapidité
d’installation et la crainte des complications respiratoires de
l’anesthésie générale. De petites doses, par exemple 5 mg de
bupivacaïne (Marcaïne®) associés à 5 µg de sufentanil (Sufenta®)
permettent d’obtenir un bloc sensitif D10, suffisant pour une
révision utérine et au retentissement hémodynamique modeste.

Anesthésie générale
Malgré l’augmentation régulière du taux de péridurale (70 %
des parturientes en France), l’anesthésie générale reste indiquée
en cas de contre-indication à l’anesthésie locorégionale ou
lorsque le débit de l’hémorragie fait craindre une hypovolémie
ou l’apparition rapide de trouble de l’hémostase. L’enquête
« Trois jours d’anesthésie en France » a révélé qu’en cas de geste
obstétrical urgent chez une patiente ne bénéficiant pas d’une
péridurale, le taux d’anesthésie générale était de 95 % avec un
taux d’intubation de seulement 8 % [101]. La technique recommandée est pourtant l’induction à séquence rapide avec intubation décrite plus haut, la drogue d’induction étant choisie en
fonction de l’état hémodynamique. Les techniques d’anesthésie
générale sans intubation, qu’elles se pratiquent en ventilation
spontanée ou assistée au masque facial, sont dangereuses en
raison du risque d’inhalation et des difficultés d’intubation
secondaires. La dernière enquête de mortalité maternelle
britannique retrouve en effet six décès directement liés à
l’anesthésie, tous secondaires à des problèmes de contrôle des
voies aériennes [102].

Analgésie à la kétamine
Seule alternative référencée à la crush induction, l’analgésie par
de faibles doses de kétamine mérite d’être discutée. Son retentissement sur les mécanismes de protection des voies aériennes
est faible et limiterait donc le risque d’inhalation. De plus, chez
une patiente à jeun et prémédiquée par des anti-H2 effervescents, le risque d’œdème pulmonaire lésionnel est réduit. La
kétamine est en effet très utilisée en médecine de guerre ou de
brousse, y compris pour des interventions majeures de chirurgie
gynécologique, orthopédique ou viscérale [103]. Elle est généralement associée à une benzodiazépine (midazolam ou diazépam), en ventilation spontanée sans intubation [103]. Bien que
peu académique, et contradictoire avec la notion d’estomac

16

plein, la sédation intraveineuse pour manœuvres obstétricales
est citée dans certains manuels d’anesthésie faisant référence
sous l’appellation de low-dose ketamine analgesia [104]. Il s’agit
d’un bolus de 15 mg de kétamine, éventuellement répété toutes
les 5 minutes sans dépasser 1 mg/kg. Les précautions à prendre
sont nombreuses : monitorage hémodynamique et de la saturation, prémédication par citrate ou anti-H2 effervescents, contact
verbal maintenu, drogues et plateau d’intubation préparés et
immédiatement disponibles. L’intérêt de cette technique,
réputée préserver la ventilation spontanée et les réflexes de
déglutition, est d’éviter le recours à l’intubation [105] . Par
ailleurs, le développement de l’anesthésie locorégionale en
obstétrique, en diminuant le recours à l’anesthésie générale, a
possiblement diminué la compétence des jeunes médecins
anesthésistes face à l’intubation des parturientes [106]. Aucune
étude, dans la littérature, ne compare de façon prospective une
stratégie d’intubation systématique (avec un risque d’intubation
impossible) à une stratégie d’intubation ciblée (avec un risque
d’inhalation). L’autre avantage théorique serait un retentissement hémodynamique minime, du fait des faibles doses utilisées et de l’absence de ventilation en pression positive. Il est
cependant difficile de recommander cette technique en cas
d’hémorragie du post-partum sévère avec hypovolémie installée.
L’absence de contrôle des voies aériennes rend en effet le
médecin anesthésiste peu disponible pour les autres tâches
(remplissage, transfusion...). En revanche, pour la réalisation
d’une révision utérine rapide chez une patiente non choquée,
la kétamine low-dose a peut-être l’avantage (trompeur ?) de la
simplicité. L’association d’autres médicaments comme le
midazolam (troubles de la déglutition) ou les morphiniques
(dépression respiratoire) en augmente le risque. Si l’analgésie est
insuffisante, il faut savoir revenir à une crush induction classique.

Anesthésie pour laparotomie pour ligature
vasculaire ou hystérectomie d’hémostase
L’anesthésie générale est incontournable en dehors de cas
exceptionnels, même en présence d’un cathéter péridural en
place. En effet, il s’agit d’une chirurgie potentiellement longue
et hémorragique [107]. Les conditions d’induction et d’entretien
sont les mêmes que celles développées plus haut.

Anesthésie pour embolisation artérielle
L’embolisation artérielle ne nécessite pas en elle-même
d’anesthésie. Lorsque la patiente n’est pas sédatée, une anesthésie locale au point de ponction associée à une analgésie
parentérale (paracétamol et morphinique) doit suffire. Les
morphiniques doivent être titrés avec prudence car ils sont
vasodilatateurs. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
sont contre-indiqués car antiagrégants plaquettaires et utérorelaxants. Cependant, la présence d’une équipe d’anesthésieréanimation et de l’obstétricien est indispensable tout au long
de la procédure.

■ Conclusion
Les hémorragies obstétricales, en particulier l’hémorragie du
post-partum, sont des situations graves pouvant engager le
pronostic vital. Un des points clés de la prise en charge de ces
syndromes hémorragiques réside dans la rapidité de sa mise en
œuvre. Celle-ci ne peut être que multidisciplinaire et implique
le gynécologue-obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur et
éventuellement le radiologue interventionnel.
L’application des recommandations éditées par le CGOF doit
permettre une homogénéisation des pratiques et conduire à une
amélioration de la prise en charge des patientes, notamment par
le respect de critères organisationnels clairement établis.
Les hémorragies obstétricales graves sont, en outre, évitables
dans un certain nombre de cas ; l’application des principes de
prévention exposés dans ce chapitre devrait pouvoir en faire
diminuer l’incidence. De la même façon, il semble primordial
d’identifier les patientes à risque quand cela est possible afin
d’adapter leur prise en charge et ainsi limiter les conséquences
d’une éventuelle hémorragie.
Obstétrique

Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10



Points essentiels

• Le choc hémorragique reste la principale cause de mortalité maternelle en France.
• L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation spécifique qui impose une prise en charge multidisciplinaire
immédiate où obstétricien, anesthésiste-réanimateur et radiologue interventionnel sont impliqués.
• La majorité des hémorragies du post-partum surviennent chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque identifié.
• Les anomalies de la placentation, en particulier le placenta accreta, constituent des situations particulières et réclament un
dépistage et une prise en charge spécialisée.
• Le bilan obstétrical initial doit être complet, assurant la vacuité utérine, le massage utérin, la suture exhaustive des lésions
éventuelles de la filière. Les lésions de la filière génitale qui sont parfois méconnues ou sous-estimées peuvent être à l’origine d’un choc
hémorragique.
• L’utérotonique de première intention est l’ocytocine. Le Cytotec® et le Méthergin® ne sont actuellement pas recommandés pour la
prise en charge des hémorragies du post-partum en France.
• La chronologie de prise en charge initiale est primordiale. La réalisation concomitante des gestes obstétricaux et anesthésiques
passe par une prise en charge multidisciplinaire immédiate. L’administration de sulprostone doit être effectuée dans la première demiheure.
• La prise en charge invasive conservatrice dans les formes graves, par ligatures ou capitonnage chirurgical ou par embolisation, ne
doit pas retarder la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase en cas d’instabilité hémodynamique non contrôlable.
• Dans les formes graves, une réanimation basée exclusivement sur le remplissage (cristalloïdes ou colloïdes) augmente possiblement
les pertes sanguines, l’hémodilution et la mortalité en l’absence de transfusion. Le remplissage a donc pour but, en attendant les
produits sanguins, d’éviter le désamorçage hypovolémique et de maintenir une pression « suffisante » pour la perfusion des organes
« nobles » (coronaires et cerveau).
• La transfusion sanguine est incontournable en cas d’hémorragie importante car elle seule est capable de maintenir le transport en
O2. Dès que du sang est disponible, la normalisation de la volémie devient un objectif prioritaire car l’hypovolémie est rapidement
délétère, en particulier par le biais de la souffrance hépatosplanchnique et myocardique.
• Les catécholamines vasoconstrictrices (éphédrine, noradrénaline, adrénaline) sont indiquées en cas de collapsus après l’induction
de l’anesthésie, ou de choc hémorragique incontrôlable. Elles sont toujours associées au remplissage et à la transfusion.
• Les recommandations émises par le CGOF en 2004 définissent clairement les principes organisationnels en matière de prise en
charge initiale des hémorragies du post-partum.
• Devant une hémorragie persistante en milieu obstétrical, malgré une prise en charge initiale optimale, il faut, si l’état de la patiente
le permet, la transférer vers un centre tertiaire doté d’un plateau technique complet (en particulier avec possibilité de réanimation
lourde et de radiologie interventionnelle).
• La réflexion sur la prise en charge de l’hémorragie du post-partum doit se faire en amont avec la mise en œuvre de toutes les
mesures préventives et la recherche de facteur de risque.
.

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