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Hémorragies graves.pdf


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Page 12317

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¶ 5-082-A-10

Hémorragies graves au cours
de la grossesse et du post-partum.
Choc hémorragique
O. Morel, E. Gayat, C. Malartic, P. Desfeux, M. Rossignol, O. Le Dref, Y. Fargeaudou,
A. Mebazaa, E. Barranger, P. Judlin
La mortalité maternelle reste très élevée dans le monde, aux environs de 127 000 décès par an.
L’hémorragie obstétricale, essentiellement du post-partum, en est la principale cause, représentant 24 %
des cas. L’installation d’un état de choc peut être rapide en cas d’hémorragie obstétricale, mettant alors
en jeu le pronostic vital. La prise en charge doit être immédiate et pluridisciplinaire, basée sur une
collaboration étroite entre l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur, et parfois le radiologue
interventionnel. Elle est basée sur le traitement simultané de la cause du saignement et de ses
conséquences, particulièrement en termes d’état hémodynamique et d’hémostase. La prise en charge
chirurgicale et anesthésique de ces patientes doit être coordonnée et adaptée à l’étiologie et à la sévérité
du syndrome hémorragique. Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) a émis
des recommandations pour la pratique clinique en 2004 concernant la prévention et la prise en charge
des hémorragies du post-partum. Les conséquences graves des hémorragies obstétricales semblent
évitables dans un certain nombre de cas, et si le dépistage de situations à risque bien spécifique est
important, c’est surtout la mise en œuvre permanente de moyens de surveillance et de prise en charge qui
pourra prévenir leur survenue. C’est ensuite une prise en charge immédiate qui doit permettre d’en éviter
l’aggravation et l’évolution vers un véritable état de choc.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Choc hémorragique ; Grossesse ; Post-partum ; Sulprostone ; Embolisation ;
Chirurgie d’hémostase ; Anesthésie obstétricale

Plan

¶ Anesthésie pour gestes obstétricaux en contexte
hémorragique
Anesthésie pour césarienne en urgence pour métrorragies
du troisième trimestre
Anesthésie pour gestes obstétricaux par voie basse à la phase
initiale de l’hémorragie
Anesthésie pour laparotomie pour ligature vasculaire
ou hystérectomie d’hémostase
Anesthésie pour embolisation artérielle

16
16

3
3
3

¶ Conclusion

16

4
6
6
7

■ Introduction

¶ Introduction

1

¶ Hémorragies en cours de grossesse : étiologies et prises
en charge spécifiques
Hémorragies du début de la grossesse
Hémorragies de fin de grossesse

2
2
2

¶ Hémorragies du post-partum : étiologies, prévention
et prise en charge initiale
Définitions, épidémiologie, facteurs de risque
Étiologies
Prévention : principes de sécurité à appliquer à toute femme
enceinte
Diagnostic et évaluation de la gravité initiale
Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum
Hémorragie du post-partum résistante aux premières mesures
¶ Stratégies de prise en charge d’une hémorragie grave
du post-partum résistante au sulprostone
Prise en charge multidisciplinaire
Place de la chirurgie conservatrice d’hémostase
Place de l’embolisation
Hystérectomie d’hémostase

8
8
9
11
12

¶ Gestion du choc hémorragique en obstétrique
Prise en charge hémodynamique
Identifier et prendre en charge la coagulopathie
Transfusion

12
12
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Obstétrique

15
15
16

L’incidence de l’hémorragie obstétricale est estimée à 14 millions de cas par an, et l’hémorragie du post-partum en est la
forme la plus fréquente [1] (Fig. 1). La mortalité maternelle reste
très élevée dans le monde, aux environs de 127 000 décès par
an et l’hémorragie en est la principale cause, représentant 24 %
des cas.
Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, l’amélioration de la surveillance de la grossesse et la
médicalisation de l’accouchement ont permis de faire diminuer
la morbidité et la mortalité maternelles, principalement dans les
pays dits « occidentaux ». Cependant, l’hémorragie reste
toujours la principale cause de mortalité maternelle en France
et les taux nationaux sont d’ailleurs supérieurs à ceux constatés
dans la majorité des autres pays de l’Union européenne [2-4].

1