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5-082-A-10 ¶ Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique

Autres causes
directes
8%

Travail
interrompu
8%

Avortement
clandestin
13 %

Infection
15 %
Causes
indirectes
20 %

Éclampsie
12 %

Figure 1.

Hémorragie
24 %

Causes de mortalité maternelle dans le monde

[1].

L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation
spécifique qui impose une prise en charge pluridisciplinaire
immédiate où obstétricien, anesthésiste-réanimateur et radiologue interventionnel sont impliqués. Les hémorragies obstétricales présentent plusieurs caractéristiques :
• leur gravité : elles sont à l’origine d’environ 20 % de la
mortalité maternelle en France ;
• leur évitabilité : si la survenue d’une hémorragie ne semble,
dans la majorité des cas, ni prévisible ni évitable, huit à neuf
décès sur dix semblent directement liés à une prise en charge
inadaptée. Cette notion est ancienne : en 2001, BouvierColle et al. [5] observaient déjà que neuf décès sur 11 étaient
évitables, dus à un délai de prise en charge trop long, des
traitements inadaptés et une sous-estimation de la gravité ;
• leurs spécificités : ces hémorragies peuvent survenir avant la
naissance mais aussi et surtout dans le post-partum immédiat.
Cette situation a amené le Collège national des gynécologuesobstétriciens français (CNGOF) à publier en 2004 des recommandations pour la prise en charge des hémorragies
obstétricales [6].
Nous ne traitons dans ce chapitre que des hémorragies
obstétricales pouvant engager le pronostic vital, en insistant sur
les récentes recommandations pour la pratique clinique du
CNGOF.

Figure 2. Aspect échographique (A) et percœlioscopique (B) d’une
grossesse sur cicatrice utérine.

techniquement complexe, du fait des rapports avec les éléments
urinaires (vessie et uretères). Une embolisation des artères
utérines est alors la méthode conservatrice de choix lorsqu’elle
est techniquement réalisable.

Hémorragies de fin de grossesse

■ Hémorragies en cours
de grossesse : étiologies et prises
en charge spécifiques

Deux étiologies principales sont à envisager : le décollement
prématuré d’un placenta normalement inséré et l’hémorragie
sur placenta prævia. La rupture utérine hémorragique et
l’embolie amniotique sont des complications plus rares qui ne
sont pas développées dans ce chapitre.

Hémorragies du début de la grossesse

Décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré

La rupture d’une grossesse ectopique peut être à l’origine
d’une hémorragie grave. Le dépistage et la prise en charge
précoce des grossesses extra-utérines permettent de diminuer ce
risque. Leur prise en charge chirurgicale ou médicamenteuse est
aujourd’hui bien codifiée. Les formes de diagnostic précoce, à
un stade précédant la rupture hémorragique de la grossesse
ectopique, peuvent bénéficier d’une prise en charge médicamenteuse par injection de méthotrexate, ou d’une chirurgie
cœlioscopique conservatrice. En cas de rupture entraînant un
hémopéritoine et potentiellement un état de choc, une salpingectomie doit être réalisée en urgence [7].
La prise en charge de grossesses ectopiques sur cicatrice
utérine ou de grossesses cornuales reste plus complexe (Fig. 2).
Leur nombre est actuellement en augmentation, en rapport avec
un plus grand nombre d’utérus cicatriciels [8]. La prise en charge
médicamenteuse par injection de méthotrexate par voie générale ou in situ est conseillée si le diagnostic a pu être porté
avant la survenue d’une hémorragie. La prise en charge d’une
hémorragie sur grossesse cornuale [9] est chirurgicale, consistant
en la résection de la corne gravide ; ce geste est réalisable par
cœlioscopie pour des opérateurs entraînés. La prise en charge
chirurgicale des grossesses sur cicatrice de césarienne est

2

Son incidence est estimée entre 0,1 et 2,2 % dans la population générale ; elle augmente en cas de contexte de prééclampsie. Le décollement associe un tableau de métrorragies, une
hypertonie ou une contracture utérine, un rythme cardiaque
fœtal anormal ou une mort fœtale in utero. Dans le passé, les
retards à l’évacuation pouvaient aboutir à un infarcissement
massif de l’utérus (utérus de Couvelaire) [10].
Lorsque le fœtus est encore vivant, une extraction par
césarienne doit être réalisée sans délai. En cas de mort fœtale in
utero et si l’état maternel est stable, un déclenchement dans le
but d’obtenir une évacuation utérine par voie basse doit être
débuté. Le misoprostol (Cytotec®) est utilisé par la majorité des
centres dans cette indication. Le délai d’efficacité acceptable
dépend directement de l’état maternel.

Placenta prævia
Il est défini comme une insertion anormalement basse sur le
segment inférieur entraînant des métrorragies en cours de
grossesse. Une distance mesurée échographiquement inférieure
à 5 cm par rapport à l’orifice interne du col est retenue par la
plupart des auteurs. Le tableau est en général celui d’une
Obstétrique