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Hémorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum. Choc hémorragique ¶ 5-082-A-10

Figure 4. Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta
accreta.
A. Hystérotomie à distance du placenta.
B. Extraction fœtale.
C. Tentative de délivrance prudente.
D. Abandon du placenta in situ.
E. Suture de l’hystérotomie.

L’organisation de l’approvisionnement et l’acheminement des
produits sanguins labiles doivent être clairement établis dans
toute maternité, afin de toujours pouvoir obtenir des produits
sanguins labiles dans un délai inférieur à 30 minutes.
Documents transfusionnels
Toute femme enceinte devrait disposer à l’entrée en salle de
naissance de deux déterminations du groupe sanguin ABO RHI
(D) et du phénotype RH et KEL I valides ainsi que du résultat
de recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) de moins de
1 mois (dans le cas contraire, ces examens doivent être réalisés
dans les plus brefs délais). En cas de césarienne ou de situation
à haut risque hémorragique, il est recommandé de disposer de
RAI de moins de 3 jours.
Dépistage de l’anémie
Il permet de mettre en place une supplémentation en fer et
en folates ; ce traitement vise à améliorer le taux d’hémoglobine
dans le but de diminuer le taux de transfusion. La transfusion
autologue ne présenterait un intérêt qu’en cas de phénotype
érythrocytaire rare ou d’allo-immunisation complexe.
Obstétrique

Prévention au moment de l’accouchement
Une prise en charge active de la délivrance est primordiale.
Elle nécessite une surveillance permanente, et au moment du
décollement placentaire, une traction contrôlée du cordon
associée à une contre-pression sus-pubienne. Un massage de
l’utérus doit être effectué après expulsion en cas d’hypotonie.
Cette attitude peut être appelée « délivrance contrôlée ». Un
examen systématique du placenta est effectué. S’il est incomplet
(suspicion de rétention de cotylédons ou de membranes), une
révision utérine doit être réalisée sans délai.
Une injection prophylactique de 5 à 10 UI d’ocytocine doit
être effectuée au moment du dégagement de l’épaule antérieure
ou après la délivrance (voie intraveineuse directe lente ou
intramusculaire). Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve
d’une éventuelle supériorité de la pratique systématique de la
délivrance dite « dirigée » par injection systématique de Syntocinon® à toutes les parturientes par rapport à la pratique de la
délivrance dite « contrôlée » [25] pour la prévention de la
survenue d’une hémorragie du post-partum. Une délivrance

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