Feuille engagement concours .pdf


Nom original: Feuille-engagement-concours.pdfTitre: FEUILLE D’ENGAGEMENT POUR CONCOURS D’AGILITYAuteur: FRAISE Maurice

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FEUILLE D’ENGAGEMENT CONCOURS AGILITY
Club Organisateur : Fun Educ'Agility Régionale : Quercy-Rouergue-Pyrénées
Date(s) du concours : Dimance 15 Mars 2015
Date de clôture des inscriptions 1er Mars 2015
Juge : M. David Powel
A faire parvenir accompagné d’un chèque de : 13€ par engagement (espoir gratuit)
à : Fun Educ'Agility
Nom et Signature du
Président :

Le Club :...........................................................................Code Progesco :.........
Régionale : …...................................................................................................
Les licenciés s’inscrivent, ils connaissent les règlements régissant les concours et les
dispositions relatives aux responsabilités du maître et du chien, ils ont pris connaissance de la
charte de déontologie des disciplines sportives de la S.C.C. gérées par la CNEAC, les acceptent
et s’engagent à les respecter.

Nom et N° Téléphone du Responsable Agility : ….......................................................
Adresse email :..................................................................................................................
Tel fixe:........................................... Mobile : …................................................................
HANDI 1 2 3 4 5
JEUNE CONDUCTEUR

POUSSIN JUNIOR
Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

Catégorie : …………….…..……

SENIOR

OPEN / JUMPING
OPEN+ / JUMPING +
G.P.F.
1 DEGRÉ
ER

Partie Brevet : ………………

Adresse Mail : …............................................... N° Tél …..................................

2
3

ÈME

DEGRÉ

ÈME

DEGRÉ

HANDI 1 2 3 4 5
JEUNE CONDUCTEUR

POUSSIN JUNIOR
Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR

OPEN / JUMPING
OPEN+ / JUMPING +
G.P.F.
1 DEGRÉ
ER

Partie Brevet : ………………

2
3

ÈME

DEGRÉ

ÈME

DEGRÉ


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