InscriptionORFNI2015vDEF .pdf


Nom original: InscriptionORFNI2015vDEF.pdfTitre: InscriptionORFNI2015vDEFAuteur: ajlu5635

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ORFNI 2015 – PLEUMEUR-BODOU
DOSSIER D’INSCRIPTION

NOM DE L’EMBARCATION :

N° tél. portable :

N° d’inscription :

e-mail :
NOM

PRENOM

Adresse

(ce n° sera précisé par l’organisation)

Commune

Date de naissance

Signature

Capitaine
Equipier
Equipier
Equipier
Equipier
Equipier
minimum 4 membres d’équipage (3 + le capitaine) ; maximum 6 membres d’équipage (5 + le capitaine)

Le capitaine est responsable de son embarcation et de son équipage ; il s’engage à connaître le règlement et notamment :


à veiller à l'application stricte des mesures de sécurité et d'organisation



à suivre scrupuleusement les consignes supplémentaires fournies par les organisateurs avant et pendant la manifestation

Outre les règles de sécurité relatives à l’embarcation, chaque participant déclare être un nageur accompli et s’engage à porter un gilet de sauvetage tout au long du parcours.
Les mineurs (à la date de la manifestation) sont autorisés à participer sous couvert d’une autorisation parentale (partie spécifique à compléter).
Ce dossier est à faire parvenir (au plus tard le 14/07/2015) accompagné des droits d’inscription (50 €) à : Comité d’Animation de Keraliès – 4 hent vilin goz – 22560 Pleumeur-Bodou

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Je soussigné(e) Monsieur ou Madame (1)

, demeurant à

autorise (nom du mineur)
(1) rayer les mentions inutiles.
Fait à

le (date) :

et agissant en qualité de père ou mère ou tuteur ou tutrice (1),
à participer au « Défi des ORFNI » organisé le 9 août 2015 à Pleumeur-Bodou.

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature :

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Je soussigné(e) Monsieur ou Madame (1)

, demeurant à

autorise (nom du mineur)
(1) rayer les mentions inutiles.
Fait à

le (date) :

et agissant en qualité de père ou mère ou tuteur ou tutrice (1),
à participer au « Défi des ORFNI » organisé le 9 août 2015 à Pleumeur-Bodou.

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature :

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Je soussigné(e) Monsieur ou Madame (1)
autorise (nom du mineur)
(1) rayer les mentions inutiles.
Fait à

le (date) :

, demeurant à

et agissant en qualité de père ou mère ou tuteur ou tutrice (1),
à participer au « Défi des ORFNI » organisé le 9 août 2015 à Pleumeur-Bodou.

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Signature :

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