demande de licence fasm2015 .pdf

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CSMA—0558-91-60-90

Fédération Algérienne des Sorts Mécaniques
99 bd Krim Belkacem -Alger- TEL 213.021.74.69.40 – 021.71.13.63:fasm63@yahoo.fr
DEMANDE DE LICENCE NATIONALE <<AUTO-MOTO>>(1)
Valable pour toutes les épreuves –année : 2015
Nom :…………………………………..……prénom :……………………….…………………..
Pseudonyme :……………………………………………………………………………………...
Date et lieu de naissance :…………………………..…………à……………………………….
Nationalité :………………………………………………………………………………………...
Adresse :..……………………………………………………….tel :…………………………….
Permis de conduire N° :…………………. délivré le ………………………....à……………..
Catégories : A-A1-B-C-D-E-F

(1)

Groupe sanguin :………………………………
Club représenté :……..C-S-M-A.....................
Une licence vous a-t-elle été délivrée précédemment en Algérie OUI – NON (1)
Année (s) de délivrance :………………si précédemment dans un dans un autre pays, lequel :…………….
Le signataire déclare parfaitement connaitre et accepte les règlements de la F.I.A/F.I.M, ainsi que ceux de la
Fédération Algérienne des Sports Mécaniques (F.A.S.M), s’engage à s’y soumettre et à s’y conformer en
Toutes circonstances.
(3) Rayer les mentions inutiles.

A ALGER LE 01/01/2015

Signature du pilote
IMPORTANT : joindre à la demande :
-Le montant du droit de licence est fixé à : 1000,00DA
-Le montant de l’assurance annuelle est :3750 DA.au 31/12.2015
-Quatre (04) photos d’identité récentes sur fond blanc.
-Certificat médical d’aptitude aux Sports Mécaniques.
-Photocopie : permis de conduire légalisé-carte groupage sanguin.
-Autorisation paternelle pour les moins de 18 ans.
-Cette demande doit être adressée par les soins de la ligue, du club ou du pilote.
Visa de la ligue ou du club.

Imprimé N°1



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