INSCRIPTION TONAG .pdf

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Adhésion Saison 2015
Le

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Informations obligatoires :
Nom :

N° fixe :

Prénom :

N° portable :

Né(e) le :
Adresse :
Code postal :

Ville :

N° Sécurité Social :
Personne à prévenir en cas de problème :
N° :

Formule de cotisation : (cocher la bonne case)

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1er Janvier à fin Décembre (12 mois) 35 €

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1er Août à fin Décembre (5 mois) 20 €

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1er Novembre à fin Décembre (2 mois) 10 €

Règlement de la Tonag :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la TONAG concernant sa lecture, sa
compréhension et à son application à la lettre lors des évènements organisés. De ce fait, j’assume
toute responsabilité en cas d’accident survenu suite au non-respect de ces règles clairement
écrites.

Fait à

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »



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