Bulletin d'engagement 2015 .pdf


Nom original: Bulletin d'engagement 2015.pdfTitre: Bulletin inscription EcheletteAuteur: bvialar@wanadoo.fr

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N° Dossier……………..

1er MONTEE HISTORIQUE DE L’ECHELETTE
La 1er Montée Historique de l’Echelette organisée par l’association Rallye Vialar Sport
aura lieu le 31 mai 2015, Il s’agit d’une démonstration en cote non chronométrée.
Le nombre d’engagés auto moto est limité à 100
DEMANDE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante :
Rallye Vialar Sport La Blache 07380 Prades.
CONDUCTEUR
Nom :

Prénom :

Adresse :
Adresse mail « En majuscule » :
Tel :
VEHICULE ENGAGE :
AUTO / MOTO / CYCLE CAR
IMMATRICULE

VEHICULE DE COURSE

Marque :

Année :

Type :

Immatriculation :

Cylindrée exacte :
Historique :
Catégorie AUTO
Catégorie MOTO
Joindre les photocopies de la carte grise du véhicule de carte verte et du permis du pilote.
CI JOINT UN CHEQUE DE 110€ à l’ordre de : Rallye Vialar Sport
Pour tout renseignement :  B.Vialar 0 675 335 914  rallyevialarsport@orange.fr
Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnées du règlement


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