fiche d'adhésion p'tits prince .pdf


Nom original: fiche d'adhésion p'tits prince.pdfAuteur: tof

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ASSOCIATION LES P’TITS PRINCES
De Château L’évêque

Fiche d’adhésion : Année 2015

Bon à déposer à la Mairie de la commune

ou

à envoyer par mail associationlesptitsprinces@laposte.net

NOM : _________________________________

PRENOM : ____________________________________

Adresse complète : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Tél. Fixe : ........... / ......... / ........ / ........ / .........

Portable : ........ / ........ / ........ / ......... / ........

E-mail : __________________________________ @ _____________________________________________
Je souhaite adhérer à l’Association des « P’tits Princes » (minimum 5,00 € / famille)
Pour un montant de ........................... en

 Espèces

 Chèques (ordre association des p’tits Princes)

Nombre d’enfants : ....................
NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

NOM : __________________________

Prénom : __________________________

Né le : ........................................ Sexe : ________

Droit à l’image : Dans le cadre de ses activités éducatives, culturelles et sportives, l’Association des P’tits Princes est conduit à
prendre des photographie sur lesquelles vous pourriez apparaître. Ces photos sont susceptibles d’être utilisés pour la
communication de l’Association dans la presse, sur la page Facebook.
Vous disposez d’un droit exclusif sur votre image (brute ou faisant partie d’un montage photographique) et l’utilisation de celle-ci.
Par la présente vous déclarez avoir pris connaissance de cet usage et :
 Autoriser l’Association à diffuser des photographie où vous pourriez paraître (page Facebook de l’Association, presse..)
 Ne pas autoriser l’Association à diffuser des photographies où vous pourriez paraître
Cette disposition est applicable pendant toute l’année en cours, sauf dénonciation de votre part
Fait à _______________________________ Le ..................................................

https://www.facebook.com/ptitsprinces.chateauleveque

Signature


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