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Chèque

Espèces

Virement

CADRE RÉSERVÉ À
L’ORGANISATION
NE RIEN INSCRIRE

FICHE D’INSCRIPTION
UC
CO N D

PA S S A

TEUR
Nom / Prénom / Age :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Email :

)
GER(S
Nom / Prénom / Age :
Nom / Prénom / Age :
Nom / Prénom / Age :
Nom / Prénom / Age :

C LU B

VEHIC

Nom & Département :

ULE

S
TA R I F

Marque,
Type :
(en corespondance avec votre carte grise)
Modèle,
Millésime, Année :
(série limitée, cabriolet, custom... et l’année de mise en circulation)
Immatriculation
:
(obligatoire)
Déplacement
:
(en kilomètre de votre garage jusqu’au lieu de la rencontre)

 Participation tout le week-end :
VEHICULE + CHAUFFEUR

1 x 15 €

15 €

x 10 €



PASSAGER(S) DE PLUS DE 10 ANS
PASSAGER(S) DE MOINS DE 10 ANS

x GRATUIT

TOTAL




Participation uniquement le dimanche :
TARIF PAR VÉHICULE

TURE
SIGNA

0€

1 x

5€

5€

Toute personne inscrite sur cette fiche certifie avoir pris connaissance du
réglement intérieur de la manifestation.
Fiche a compléter en lettres capitales et a retournée signée, accompagnée d’un chèque a l’ordre du Sympatic’Deuche à l’adresse suivante :

Association Sympatic’Deuche - chez Monsieur Lhermitte Willy
20 rue Jean Jaurès - 76500 ELBEUF


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