Bulletin TECHNIKIDS 2015 .pdf


Nom original: Bulletin-TECHNIKIDS-2015.pdfTitre: Bulletin_TECHNIKIDS_2015xAuteur: Administrateur

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Chaque journée fait l’objet d’un bulletin au minimum 16 jours avant sous peine d’une pénalité de 15€.
Si le nombre de participants est insuffisant, la journée sera annulée.
Votre premier bulletin doit être accompagné d'un chèque de caution de 50€ à l'ordre de LMR
Bourgogne. Il sera encaissé uniquement en cas d'absence non justifiée (voir Règlement 2015 article 1).
Les pilotes extérieurs à la Ligue de Bourgogne doivent régler la somme de 10€ avec ce bulletin.
Date(s) souhaitée(s) (à cocher) :
Villy
01 mars Is sur Tille 08 mars Gueugnon
15 mars Joudes 03 mai
Celle sur Loire 31 mai Ternant
17 mai Celle sur Loire
31 mai Mâcon 07 juin
Toucy
05 juillet Forges
27 sept. La Roche en Brenil 25 oct. Charny 01 nov.
PASSAGE D'UN GUIDON ?

□ OUI □ NON

PILOTE / MOTO:

Nom et Prénom : …………………………………
Adresse : …………………………………………...
Code postal : ………………………………………
Tél. : ………………………………………………
Licence n°...............................................................
Guidon acquis : OR – ARGENT – BRONZE

Né (e) le : ......../......../........ À ……………………..
Ville : ………………………………………………
Mail : ……………………………………………….
Club: ........................................................................
N° du guidon ....................................................

Marque :………………………………………..

Cylindrée :…………………………………….

Présence obligatoire à 8h30 pour vérification de la licence, de la moto et des équipements.
L’Educateur pourra refuser le pilote si toutes raisons précitées sont non conformes à la Réglementation.
Présence du / des parents obligatoire le jour du stage.
**************************************************************

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mr, Mme.....................................autorise mon enfant.....................................à participer aux
journées TECHNIKID. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir aux Secouristes et Médecin sur la
manifestation pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Par la présente, je dégage entièrement la responsabilité des Educateurs en cas d'accident.
Fait le : ....... / ....... / 2015

Signature

APPELEZ OBLIGATOIREMENT THIERRY LE VENDREDI SOIR
POUR CONFIRMATION DU STAGE
M. Thierry GABETTE – 4 rue des Blés d’Or – 21560 COUTERNON
06.73.78.55.08 – cspe.bourgogne@yahoo.fr


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