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Assurances .pdf


Nom original: Assurances.pdf
Titre: DECHARGE DE RESPONSABILITE
Auteur: OFFICE DEPOT

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ROULAGE AUTO
GARANTIE INDIVIDUELLE ACCIDENT-LOISIRS ET STAGES
Je soussigné (e) :
NOM : --------------------------------------------------------------------------------- PRENOM : ---------------------------------------------------------ADRESSE : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CODE POSTAL : -------------------------------------------------- VILLE : -------------------------------------------------------------------------------Mail :----------------------------------------------------------------------------------------------------- Téléphone : ----------------------------------1- Je déclare avoir été informé et être conscient des risques d'accidents matériels et corporels et des dangers inhérents à la pratique
du sport automobile sur Circuit.
2- Je déclare être conscient que ma présence dans l’enceinte du circuit ainsi que celles de mes accompagnateurs peut entrainer des
risques pour eux-mêmes, mes véhicules et moi-même. J’accepte ces risques en pleine connaissance de cause.
NOMS (ACCOMPAGNATEURS/PILOTES/COPILOTES/PASSAGERS) : ..…….………………………………………………
3- Je m’engage également à ne prendre à bord de mon véhicule (auto) qu'un seul passager à la fois. Celui - ci peut souscrire une
garantie corporelle à titre personnelle s'il le souhaite.
4- Je déclare être en possession d’un véhicule disposant d'une assurance en cours de validité, d'un permis de conduire et/ou d’une licence FFSA en cours
de validité et utiliser les circuits LFG hors notion de compétition.
5- Je déclare:
DATE DU ROULAGE : .................../......................./.2015.
Mon Véhicule : MARQUE :………………………………….……….

TYPE :…….…………………………………………..

IMMATRICULATION………………………………… PASSEPORT TECHNIQUE………………………….
ASSURANCE N° CONTRAT ……………………………………………………………………………………
Moi-même et mon passager sommes assurés contre tout sinistre de quelque nature que se soit, causé à nous-mêmes ou à des tiers
et que mon contrat d’assurance ne mentionne pas de clause de non garantie en cas d’utilisation hors compétition de mon véhicule sur
circuit .(N°contrat/licence : ………………………………………………………………………………………)
(Faire copie attestation assurance ou licence entrainement fédéral)
-

Je souscris une assurance RC circuit d’un montant de 19,00 € TTC pour la journée
Signature :

6- Je déclare par ailleurs avoir pris connaissance d’un contrat garantie individuelle accident-loisir et stages, proposé dans le cadre
d’une garantie décès et infirmité permanente pour un cout supplémentaire de 9,00 € par personne et par jour.
Décès à concurrence de 15000 € couvre le décès de l’assuré des suites d’un accident dans les 12 mois qui suivent sa survenance.
L’indemnité est versée aux ayants droit de l’assuré.
Infirmité permanente à concurrence de 31000 € couvre l’invalidité permanente totale ou partielle dont le degré est supérieur à 10 % (avec
franchise relative de 10%)

Oui : j’accepte
Non : je renonce

Signature :

7- Enfin, je déclare avoir pris connaissance des consignes de sécurité et accepte de m’y conformer.
Je sais que le non respect de celles ci ou aux ordres d’un commissaire peut entraîner mon exclusion définitive sans aucune
contrepartie.

Fait à La ferté Gaucher,
Le :……………………….

Signature avec la mention « lu et approuvé »


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