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LFG Mars inscription .pdf


Nom original: LFG Mars inscription.pdf
Titre: LFG Mars inscription

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ROULAGE OPEN CIRCUIT LA FERTE-GAUCHER
Samedi 21 MARS 2015
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
NOM : ………………………………………………………………………..
PRENOM : …………………………………………………………………..
TEL : ……………………………. @ ……………………………………….
MARQUE VEHICULE : …………………………………………………….
MODELE VEHICULE : ……………………………………………………..
IMMATRICULATION : …………………… ANNEE : …………………….
OPTION 1 (entourer)

: Je possède une attestation RC Circuit ou une attestation de ma compagnie
d’assurance qui atteste m’assurer pour du roulage loisir
(joindre votre attestation avec votre formulaire)

OPTION 2 (entourer)

: Je ne possède pas d’assurance RC Circuit.
(vous reporter à l’annexe « Assurances RC Circuit et Individuelle accident »)

JE CHOISIS MA FORMULE DE ROULAGE :
Demi-Journée
Journée complète
Garantie individuelle accident
Assurance RC Circuit

= 75€ (hors assurances)
= 100€ (hors assurances)
= 9€ / personne (facultatif)
= 19€ / pilote (obligatoire sauf si attestation)
TOTAL

x……………
x……………
x……………
x……………
= …………€

JE JOINTS MON REGLEMENT DE ……….. € à l’ordre des Circuits LFG à l’adresse
suivante : Association AUTORICAMBI, 14 rue Jean-Jacques Rousseau 93120 La Courneuve

DECHARGE DE RESPONSABILITE
JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES CONDITIONS DE ROULAGE DES CIRCUITS LFG
ET M’ENGAGE A LES RESPECTER AINSI QU’A DEGAGER DE TOUTE RESPONSABILITE (vol, perte,
dégradations véhicules etc.) L’ASSOCIATION AUTORICAMBI REPRESENTEE PAR MR ANGELOSANTO
ADRIEN EN QUALITE DE PRESIDENT.
Date et Signature
Précédé de la mention Lu et Approuvé


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