Consentement .pdf


Nom original: Consentement.pdf
Auteur: Mohamed

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Dossier
Hôpital: ……………………………
Service de Radiologie

Nom et Prénom………………………………
Numéro ……….....

Questionnaire préalable à l’administration d’une substance de contraste
ÉTAT DU PATIENT
non
oui
À jeun :
non
oui
Enceinte
Votre vessie doit être vide pour l’examen. Votre vessie est-elle vide?
ALLERGIES
non
oui
Médicaments:
non
oui
Précisez
Aliments:
non
oui
Fièvre de foins/urticaire:
Autres allergies
non
oui
Précisez
Asthme:
non
oui
Réaction antérieure suite à l’administration d’une substance de contraste:
Lors de quel examen:
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
non
oui
Diabète:
Si oui prenez-vous des antidiabétiques oraux:
non
oui
Insuffisance rénale:
Si oui, taux de créatinine avant l’examen:
non
oui
Maladie cardiaque:
Maladie pulmonaire:
non
oui
Hypertension artérielle:
non
oui
Médicaments prescrits:
non
oui
non
Chirurgie antérieure:
Autres problème de la santé:

non

non

oui

non

oui

oui

oui

J’ai complété, avec le technicien, le questionnaire ci-dessus et je confirme que les renseignements sont exacts.
Signature du patient:
J’ai revu et complété, avec le patient, le questionnaire ci-dessus.
Signature du technicien:

Consentement pour un examen spécifique en radiologie
J'autorise le docteur …………………………………………………… pour effectuer l'examen suivant ou administrer le traitement suivant
(description de l'examen ou du traitement) ……………………………………..............................................................................................................
Je reconnais que le médecin m'a bien expliqué la nature et les risques ou les effets possibles de l'examen ou du traitement.
Date: …. / …. / ….
Signature du patient (ou la personne autorisée) ……………………………
Signature du témoin (Technicien en radiologie) ……………………………

Refus de se soumettre à un examen ou un traitement spécifique
Je refuse, par la présente, à se soumettre à l'examen ou au traitement suivant:……………………….......(description de l'examen ou du traitement).
L'examen ou le traitement m'a été recommandé par le Docteur ………………………………………. (nom du médecin responsable).
Je déclare avoir été informé des risques et des conséquences qui pourraient résulter de mon refus de subir l'examen ou le traitement recommandé.
Date: …. / …. / ….
Signature du patient (ou la personne autorisée) …………………………….
Signature du témoin (Technicien en radiologie) ……………………………

n° 11 – Novembre 2014/ ATTR’ X 21


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