ENGAGEMENT PTIT CUBE 2015 .pdf


Nom original: ENGAGEMENT-PTIT-CUBE-2015.pdf
Titre: Microsoft Word - ENGAGEMENT-PTIT-CUBE-2015.doc
Auteur: Fred70

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TROPHEE des P’TITS CUBES ENDURANCE 6H – DE 25 CH
JUVAINCOURT (88) LE 28 JUIN 2015

BULLETIN D’ENGAGEMENT
A retourner à l’organisateur : MC LUNEVILLE 8 rue du Cdt Henry LANREZAC-54300 LUNEVILLE
au minimum 15 jours avant l’épreuve, accompagnée d’un chèque de 50 € par pilote
OBLIGATION de détenir une licence FFM à l’année ou possibilité de licence à la journée (60€ par pilote) avec obligation de
fournir un Certificat médical de moins d’un an et une autorisation parentale pour les mineurs.
CATEGORIES (cochez la catégorie correspondante)
□ MOB (50 cm3 – possibilité de modifier uniquement les pièces d’origine – pneumatique : libre)
□ PROTO ( 2 temps) MOINS DE 25 CH
□ 4 temps MOINS DE 25 CH
NOM DU TEAM

:……………………………………………………………………………………………………………….

RESPONSABLE
NOM / PRENOM…………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE…………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL……………………….VILLE…………………………………………...................................
TEL………………………………………………………………………………………………………................
TYPE ET N° DE LICENCE…...................................................................................................................
NOMBRE DE MACHINE
Marque et modèle……………………………………………………………………………………………...
Pilote 1
NOM …………………………………………………………………..
Prénom……………………………………………………………….
Date de naissance………………………………………………….
Adresse……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Code postal………………Ville…………………………………….
Tel…………………………………………………………………….
Club…………………………………………………………………..
Licence (N° et type)………………………………………………..

Pilote 2
NOM ………………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………………….
Date de naissance………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Code postal………………Ville…………………………………………
Tel…………………………………………………………………………
Club……………………………………………………………………….
Licence (N° et type)……………………………………………………

Pilote 3
NOM …………………………………………………………………
Prénom………………………………………………………………
Date de naissance…………………………………………………
Adresse……………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Code postal………………Ville……………………………………
Tel……………………………………………………………………
Club………………………………………………………………….
Licence (N° et type)………………………………………………

Pilote 4
NOM ………………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………………….
Date de naissance……………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………….………..
Code postal………………Ville………………………..…………………
Tel…………………………………………………………………………..
Club…………………………………………………………………………
Licence (N° et type)………………………………………………………

Les engagements ne seront acceptés qu’en fonction des places disponibles
Nous, soussignés, nous engageons à respecter le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code sportif de la FFM.
DATE…………………………….
Signature du responsable

Signature pilote 1

signature pilote 2

signature pilote 3

signature pilote 4


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