bordereau telereglement .pdf


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ADHESION AU TELEREGLEMENT Auto-entreprise
Débiteur

Compte à débiter

802 956 201 00015

IBAN :

TOTINO ALICE
32 RUE LA BOETIE

CRCAM DE LORRAINE

FR76 1610 6000 1096 0029 4408 952
5 R DU MAL FOCH

75008 PARIS 8
57130 ARS SUR MOSELLE

Créancier
N° National
d'émetteur

00112534

Nom
Adresse
URSSAF Ile de France
22/24, RUE DE LAGNY
93518 Montreuil

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si la situation le permet, tous les ordres de débit
ordonnés par mes soins et transmis par les créanciers, organismes de protection sociale, désignés ci-dessus. En cas de
litige sur un télérèglement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
fait à

le

signature

Important ! Ce formulaire d'adhésion doit être retourné par courrier postal, signé et complété, au créancier
dont l'adresse figure ci-dessus.

30/12/2014 12:00

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