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ADHESION AU TELEREGLEMENT Auto-entreprise
Débiteur
Compte à débiter
802 956 201 00015
IBAN :
TOTINO ALICE
32 RUE LA BOETIE
CRCAM DE LORRAINE
FR76 1610 6000 1096 0029 4408 952
5 R DU MAL FOCH
75008 PARIS 8
57130 ARS SUR MOSELLE
Créancier
N° National
d'émetteur
00112534
Nom
Adresse
URSSAF Ile de France
22/24, RUE DE LAGNY
93518 Montreuil
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si la situation le permet, tous les ordres de débit
ordonnés par mes soins et transmis par les créanciers, organismes de protection sociale, désignés ci-dessus. En cas de
litige sur un télérèglement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
fait à
le
signature
Important ! Ce formulaire d'adhésion doit être retourné par courrier postal, signé et complété, au créancier
dont l'adresse figure ci-dessus.
30/12/2014 12:00
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