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Document médico sportif .pdf


Nom original: Document médico-sportif.pdf
Auteur: Nico

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BELGIAN AQUABIKE RACE ------ FICHE MEDICO–SPORTIF 2015
Document obligatoire pour la participation aux courses
Nom : _______________________________________ | Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ____ | Taille : _______ | Poids : ___________ | Groupe sanguin : ___________
Adresse : ____________________________________________________________ | Numéro : ___________
Ville : ______________________________________ | Pays : ___________________________________
Allergies : ________________________________________________________________________________
Prise de médicaments :

□NON □OUI > Si oui, est il considéré comme produit dopant ? □NON □OUI

Certaines maladies hémo-cardio-vasculaires (Hémophilie), le diabète (Insulino dépendant), l’épilepsie, l’altération de la vision des couleurs,
la vision monoculaire, la non intégrité de membres, ainsi que la prise de certains médicaments ou produits répertoriés dans la liste des
produits dopants sont une cause d’incompatibilité éventuelle avec la compétition motonautique et doivent être signalés à la fédération qui
statuera sur présentation des ordonnances correspondantes en cas de traitement médical.

Appareil cardio-vasculaire
Auscultation : _______________________________ Tension artérielle : _______________________________
Attention, un ECG d’effort est désormais obligatoire. (A fournir en copie)
Test de Ruffier-Disckson

POULS

RESULTAT

P0

CALCUL DE L’INCIDE
RUFFIER
P0 + P1 + P2 -200
100

INDICE

Case correspondant au
résultat

Entre 0 et 5
(Excellent)

De 5 à 10

(Repos)

(Bon)

P1

De 10 à 15

(Après 30 flexions en 45’)

(Médiocre)

P2

Au dessus de 15

(1 minute après exercice)

(Mauvais)

Appareil respiratoire
Etat de la cage thoracique : _______________________________ Peak flow : _______________________________
Auscultation : _________________________________________________________________
Appareil osteo-articulaire et musculaire
Etat des membres :

Supérieur droit : ____________________ Gauche : ____________________
Inférieur droit : ____________________ Gauche : ____________________
Appréciation de la musculature corporelle : ____________________ Prothèses : ____________________
Système neurologique
Anomalies éventuelles : Parésies : ________________________ Paralysies : _________________________
Ophtalmologie
Port de lunettes ou de lentilles : □NON □OUI
Si port de lentille, vous devez être en possession d’une paire de lunettes en cas de perte de lentille pendant
la manifestation.
Altération de la vision des couleurs, la vision monoculaire :

□NON □OUI

Le médecin examinateur soussigné constate que (Nom et prénom) : ________________________________

□ Ne présente pas de contre indication pour la pratique du sport nautique en compétition
□ Présente la contre indication médicale suivante : _________________________________________________ et le
signale à lé fédération qui statuera sur son dossier
Fait à : _____________________

Le ____ / ____ / ____

Toute omission volontaire ou non est sous l’entière responsabilité du déclarant

Signature et cachet :


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