bulletin 2015 .pdf


Nom original: bulletin_2015.pdfAuteur: Fabienne PANEFIEU

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Réservé à l’organisation :

Inscription
La Dacquoise 2015 2ème Édition
le Dimanche 3 mai

9h30 : Randonnée pédestre et marche nordique de 7,2 km ouvertes à tous
10h : course à pied féminine de 9,2 km
BULLETIN + REGLEMENT + PLAN sur http://www.ladacquoise.usdax-athle.fr
Identité (à compléter pour la course et la marche) à remplir en lettres capitales:
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de naissance : |__|__/__|__/__|__|__|__|
Coordonnées (à compléter pour la course et la marche) :
Adresse :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse Mail : ……………………………………………@................... Tél en cas d’urgence : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Informations sportives (à compléter pour la course) :
N° de licence :|________________________________|

N° de Club FFA : |__|__|__|__|__|__|

Ou pass running 2014-2015 : |________________________________|



Non licenciée : joindre impérativement un certificat médical (ou sa photocopie) de non contre-indication de course à pied

en compétition, daté de moins d’un an à la date de la course.

Taille Tee-shirt : S



M



Nature de l’épreuve :
Je participe à la marche :

L

 (offert aux 250 premières inscrites à la course)

 3 € minimum (reversés à l’association « Théo mon étoile ») à payer en

espèces au retrait du dossard
 10 € dont 1 € reversé à l’association « Théo mon étoile » (12 € le jour
de la course)
Préinscription sur le site « http://www.ladacquoise.usdax-athle.fr jusqu’au 1 mai 2015
Préinscription par courrier jusqu’au 30 avril 2015
Je participe à la course à pied :

Chèque à l’ordre du US Dax et à envoyer US Dax 3 bd Paul Lasaosa BP91 40102 Dax Cedex
La présentation d’une pièce d’identité pourra être demandée au retrait du dossard.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement de cette course (à télécharger sur usdax-athle.fr) et de m’y
conformer, je m’engage à ne rechercher, en aucun cas dans le présent ou à l’avenir, la responsabilité des
organisateurs en cas d’accident ou de maladies relatifs à cette épreuve.
Je soussigné(e)……………………………………………………………………… père, mère ou tuteur légal de l’enfant
………………………………………………………… autorise mon enfant (né en 1999 ou avant) à participer à la course à
pied la Dacquoise du dimanche 3 mai 2015.
Fait à |___________________________
_____|
le |__|__/__|__/2|0|1|5|
Lu et approuvé, signature obligatoire


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