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Nom original: modulodidomandaNuovo.pdfTitre: Elettori temporaneamente residenti all’esteroAuteur: pizzuto

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DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO ELETTORALE
PER LE ELEZIONI DEI COMITES
AI SENSI DELL’ART. 10 COMMA 3, PUNTO B), DEL D.L. 1/8/2014 N.109
Demande d'inscription aux listes électorales pour les élections des COMITES
aux termes de l'art. 10 , par 3, alinéa B) du D.L. 1/8/2014 n. 109

AL CONSOLATO GENERALE D’ITALIA IN PARIGI
AU CONSULAT GÉNÉRAL D'ITALIE À PARIS

Il/la sottoscritto/a..........................................................................................................................................
(Nome)
(Prénom)

Le/a déclarant(e)

(Cognome del coniuge)1
(Nom du conjoint)

(Cognome)
(Nom)

Sesso (F / M), Nato/a a :..................................................... Stato di nascita…………………….……. il ........./......./........
Sexe

Né(e) à :

État de naissance

le

Residente in (indicare l’indirizzo in Francia)
Résident à (indiquer l'adresse en France)

(Stato) FRANCIA
(État)

Città ................................................................................................................................
Ville

CAP......................... Via ...........................................................................................................................................
CODE POSTAL

Rue

Tel. n. …………………………………………… indirizzo e-mail (leggibile): ..........................................................................
Téléphone :

adresse mail (lisible):

iscritta/o nelle liste elettorali del Comune italiano di : .........................................................................................
inscrit(e) dans les listes électorales de la Mairie Italienne de :

consapevole delle responsabilità, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, come stabilito dall’art.
76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, chiede di essere iscritta/o
nell’elenco elettorale per l’ammissione al voto per corrispondenza per l’elezione/rinnovo del Comitato degli Italiani
all’Estero (COMITES) nella circoscrizione consolare dell’Ambasciata/Consolato in
conscient(e) des sanctions pénales encourues en cas de déclarations mensongères aux termes de l’art.76 D.P.R. 445 du 28/12/2000 et des art. 46 et 47 du même décret
demande d'être inscrit(e) dans les listes électorales pour le vote par correspondance aux élections des Organes Représentatifs des ressortissants italiens (COMITES) dans la
circonscription consulaire du Consulat Général d'Italie à Paris.

Luogo e data ..........................................

Firma ............................................................

Lieu et date

Signature

DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO
À COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES

La presente domanda può essere presentata personalmente oppure inviata per fax / posta elettronica / posta elettronica certificata.
La sottoscrizione della domanda in presenza del dipendente consolare addetto non è soggetta ad autenticazione ai sensi della
normativa vigente – DPR 28.12.2000 n.445 – art. 38 comma 3. Nel caso la richiesta sia inviata per posta ordinaria, fax o posta
elettronica, essa dovrà essere corredata da copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore comprensiva della firma
del titolare.
Cette demande peut être déposée personnellement ou transmise par fax / courrier ordinaire / courriel / courriel certifié. La signature de la demande en présence du personnel
du Consulat délégué ne requiert pas d'authentification aux termes de la législation en vigueur - D.P.R. 28.12.2000 n. 445 - art. 38 par. 3. Si la demande est transmise par
courrier, fax ou courriel, elle devra être accompagnée d’une copie non conforme d'un document d'identité du demandeur comportant la signature.

N.B.:

l’effettiva iscrizione nell’elenco elettorale è subordinata alla verifica dei requisiti di legge (art. 13 L.286/2003)

NB : l'inscription définitive sur la liste électorale est effectuée sous réserve de vérification des conditions de Loi (art.13 - Loi 286/2003)

_____________________________________________________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO AL CONSOLATO
(Timbro lineare della Sede)
EMPLACEMENT RESERVÉ AU CONSULAT
(tampon linéaire de la Représentation)

VISTO: domanda pervenuta il ……………………………….
L’Autorità Consolare

1
1

da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova
à compléter uniquement si le déclarant est de sexe féminin et mariée ou veuve


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