fiche d'engagement ronde 2015 .pdf


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4 ème ronde historique
des Portes du Soleil
BULLETIN D’ENGAGEMENT

CONDUCTEUR

NAVIGATEUR

Nom : ……………………………………………………………………

Nom : ……………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………

Prénom :…………………………………………………………………

Adresse :………………………………………………….....................

Adresse :………………………………………………….....................

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Tél : ………………………………………………………………………

Tél : ………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

Permis de conduire N° : ………………………………………………

Permis de conduire N° : ………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE (en cas de NAVIGATEUR MINEUR)
Je soussignée …………………………… autorise……………………………agissant en qualité de………………………(père/mère/tuteur légale) à participer
à la manifestation en tant que navigateur aux côté de ……………………………………………

Signature

VEHICULE ENGAGE
Les véhicules dont le modèle est apparu après le 31/12/1989 ne seront pas acceptés (compris éventuel véhicule de remplacement)
Sauf exception ou prestige
Marque : ……………………………………... Modèle : …………………………

Date mise en circulation : … /… /…...

Immatriculation : ……………………………………………… Cylindrée : ………….
Assurance Compagnie : ………………………….. Date de validité : … /… /…

N°police : ..…………………...

joindre obligatoirement une photocopie de la carte grise et de l’attestation d’assurance.

Team : ……………………………………………….

DROITS D’ENGAGEMENT :

Pour un équipage de 2 personnes : (repas compris)……….………………………………130.00 €
Repas supplémentaire .…………………………………………………….. :
X 12 € =

(repas à réserver impérativement avec l’engagement)
TOTAL =

REGLEMENT : Par chèque à l’ordre du SPORT AUTO BOURGUISAN - les chèques seront remis à l’encaissement le 26/06/2015
En cas de désistement de votre part après le 16/ 06 / 2015, la moitié des droits restera acquise à l’organisation pour couvrir les frais déjà
engagés. A partir du 22 /06/ 2015 la totalité des droits sera conservée.
Aucun engagement ne sera enregistré sans le paiement complet des droits.
Date de clôture des engagements : le 01 / 06 / 2015
La liste des engagés sera en ligne sur notre blog le 15/06/2015.
http://sportautobourg.canalblog.com/
Je déclare certifier exact les renseignements portés sur le présent bulletin d’engagement, décharger les organisateurs de toutes
responsabilités concernant l’usage de mon véhicule pour tous dommages corporels ou matériels causés à des tiers ou à moi-même dans
quelques conditions que ce soit, avoir vérifié auprès de mon assureur être couvert pour ce type de manifestation, avoir pris connaissance et
adhérer, sans réserve et dans son intégralité, au règlement de cette manifestation.
Fait à …………………………………………., le ……………………………..

Engagement à retourner à :

Signature du conducteur

SPORT AUTO BOURGUISAN Garage Carrot le Poizor 42220 BOURG-ARGENTAL


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