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CONDUCTEUR
Nom ………………………………………………………………………..Prénom …………………………………………Age …………
Adresse : …………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………….
Code Postal …………………………. Ville ……………………………………………………………………………..…………………..
Pays : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………..
PASSAGER(S))
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………..……………………………………..…………………..
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………….………………………………..………………………
Nom/Prénom/Age : ………………………………………………………………………………….……………………………………..…
Nom/Prénom/Age : ……………………………………………………………….……………………………………..……………………
CLUB
Nom et Département …………………………………………………………………………………………………………………………
VEHICULE
Modèle/ Type/Année : …………………………………………………………………………………………………………
Immatriculation : ………………………………………………………………………………………………………………….
VEHICULE + CHAUFFEUR
PASSAGER(S) DE + DE 10 ANS
PASSAGER(S) DE MOINS DE 10 ANS
Enfant de -3 ans

Merci de cocher votre
Date d’arrivée

1 X 30 €
..… X 18 €
….. X 8 €
gratuit
TOTAL

Vendredi 5/06/15

Accueil entre 17h et 22h

Samedi 6/06/15

Accueil à partir de 9h

30 €
..….€
......€
gratuit
.…..€

Votre règlement par chèque à l’ordre de JOUER EN 2CV à envoyer à l’adresse suivante :
JOUER EN 2CV – chez Mr Pagé Emmanuel – 20 rue Maurice Ravel – 37260 MONTS
L’inscription sera validée dès réception du règlement.
Chaque personne inscrite sur ce bulletin se conformera au règlement intérieur ci-joint et s’engage à le respecter.
Signature obligatoire

Date :
Sac d’accueil avec plaque de rallye.
Petits déjeuners offerts samedi et dimanche.
Samedi soir : apéro’deuch et repas compris dans l’inscription avec café (sans boisson).
Restauration tirée du coffre samedi midi et dimanche midi.
Pizzeria à côté du camping et tous commerces à proximité.
Cadre réservé à l’organisation
Chèque N° ………………………………………………………………………
Banque : ……………………………………………………………………..
Edition payante, le site devant être rémunéré.
Rencontre « JOUER EN 2CV s’amuse » 6-7 juin 2015 à MONTS


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