Course de côte 2015 Engagement .pdf


Nom original: Course de côte 2015 Engagement.pdfTitre: Engagement CCAuteur: Propriétaire

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A COMPLETER PAR LE COMMISSAIRE TECHNIQUE
CONCURRENT N°

GROUPE

ASA NORMANDIE

CLASSE

et
SECURITE

ECURIE PORTE NORMANDE
Arceau
Harnais
Pneus
Fixe-capot

……………
……………
……………
……………

Rétroviseurs
Gants
Extincteur
Anneaux

……………
……………
……………
……………

Sièges
Combinaisons
Casques
Triangle

……………
……………
……………
……………

Feux
Observations

…………… Stops
…………… Clignotants
……………
…………………………………………………………………………………….

VISUEL
Nom du pilote ……………………………………
Copilote
Plaques de rallye ……………………………….Numéros
Publicité
……………………………………
Observations ……………………………………

……………………………………
……………………………………

VOITURE ADMISE
OUI - NON
Vérifié par :

Nom :
Signature

…………………………………

DEMANDE D'ENGAGEMENT
27e COURSE DE CÔTE DE GISORS
Jeudi 14 Mai 2015
à poster dûment remplie avant le :
4 mai 2015
Le cachet de la poste faisant foi
à l'adresse suivante :
M. Max HOREN
5 Rue des Autrains MARIVAUX
60650 HODENC-EN-BRAY
Mail : remax60@hotmail.fr
La participation aux frais est :
avec la publicité de l'Organisateur : 125€
sans la publicité de l'Organisateur : 250€
Le titre de paiement à l'ordre de :
ECURIE PORTE NORMANDE

Engagement à retourner :
M. Max HOREN
5 Rue des Autrains Marivaux
60650 HODENC-EN-BRAY
Tel : 06.45.70.44.64
NUMERO

GROUPE

27e Course
de côte
Régionale
de GISORS
14 MAI 2015

Je déclare sur l'honneur ne pas être
sous le coup d'une suspension de
licence

MONTANT DE L'ENGAGEMENT :
125€ avec publicité organisateur
250€ sans publicité organisateur

Chèque à libeller à l'ordre de :

ECURIE PORTE NORMANDE

Avant le : 4 Mai 2015 Minuit

CADRE RESERVE A L'ORGANISATION
TRESORIER
VERIFICATIONS
N° D'ORDRE
En cas de double monte,
Espèce :
veuillez remplir 2
ADMINISTRATIVES
TECHNIQUES
Date d'inscription engagements. Indiquer 1er Chèque :
ou 2nd concurrent.
PILOTE
VOITURE
Nom
Marque :
Prénom
Type :
Adresse
Année :
Ville
Immatriculation :
Code Postal
Cylindrée réelle :
Téléphone
Nbre de cylindres :
Adresse E-Mail
N° de châssis :
N° Permis de conduire
Délivre par
N° de moteur :
Le
Turbo :
OUI - NON
Code ASA
Fiche d'homologation obligatoire :
N° de Licence
Catégorie
Passeport technique N° :
ASA
Ecurie
Groupe Sanguin Rhésus
CLASSE

Personne mandatée pour représenter le concurrent :

SIGNATURE

Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du
règlement particulier de l'épreuve, ainsi que de la
règlementation générale des courses de côte telles qu'elles ont
été établies par la FFSA

GROUPE

CLASSE

DOPAGE : Par la présente, je reconnais avoir pris
Fait à …………… Le …/…/2015
connaissance de la règlementation anti-dopage et me SIGNATURE :
soumettrai à tout contrôle de médecins accrédités.


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