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Nom original: bulletin inscription.pdfAuteur: Arnaud

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Bulletin d'inscription
2015
à rapporter complété le vendredi 29 mai 2015

Nom : ……………………………

Prénom : …………………………….

Adresse : ……………………………………………………………
CP : ……………………………..

Ville : ………………………………….

Tel : ………………………..

e-mail : ……………………………….

Date de naissance : …../……/…….
Ma distance : 11 km



Sexe : M □ F□

TRAIL

Ma catégorie :
Cadets : année 1998/1999
Seniors : année 1976/1995
Vétérans 2 : année 1956/1965
Vétérans 4 : année 1936/1945






21 km



Juniors : année 1996/1997
Vétérans 1 : année 1966/1975
Vétérans 3 : année 1946/1955
Vétérans 5 : année 1935 et avant






□Licencié FFA* Licence no: …………………………. Club : ………………….
□Non licencié **
*joindre la photocopie de la licence sportive indiquant course sportive ou athlétisme en cours de validité
**joindre obligatoirement un certificat médical autorisant la course à pied en compétition datant de moins d’un an
au 7 juin 2015

randonnee
Ma distance :

2 km □

5 km □

Déroulement et droits d’inscription :
7h : retrait des dossards
8h30 : fin du retrait des dossards
9h
départ du 21 km âge minimum, être né(e) en 1996/97 15 € avant le 28/05/15 puis 20 €
9h30 départ du 11 km âge minimum, être né(e) en 1998/99 10 € avant le 28/05/15 puis 14 €
10h départ 5 km 5€
10h30 départ randonnée 2 km 3 €

Toute inscription implique l'acceptation complète du règlement de
l’épreuve Trail de l’Ecole Buissonnière, consultable sur le site
www.facebook.com/traildelecolebuissonniere

Signature


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