BULLETIN D ENGAGEMENT ISTRES 2015 .pdf


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Association Sportive Automobile d’Istres


ème

43

BP 30008 – 13801 ISTRES CEDEX
06 12.95.29.13  +  04 90.57.81.10

COURSE DE COTE REGIONALE DE LA VILLE D’ISTRES

BULLETIN d’ENGAGEMENT
Réservé à l’organisation
Date réception

Paiement

Groupe

Classe

Numéro

Double monte avec :

Concurrent

Nom………………………………………………….……Prénom………….……………
Adresse………

CODE POSTAL

VILLE

Email. ……………………………………………………Téléphone……………………………………
N° licence…………………………….Code ASA…………..………………………………………………

Conducteur

Nom……………………Prénom………….
Adresse …
Email. …………………………………………..…@

Téléphone……

N° licence…………………………...Code ASA…………..……………

Voiture

N° Permis de Conduire………………………Délivré le :……………………...Par :…………

Marque……………….………Modèle……………………….

J’engage mon véhicule

N° immatriculation…………..Année de construction…………

dans le Groupe

Cylindrée exacte………………….Couleur ….……………….

Classe

N° fiche d’homologation……………N° passeport Technique……
ENGAGEMENT : avec Publicité = 170€

sans Publicité = 340€

Prix de l’engagement pour licencié ASA (licence annuelle) avec Publicité = 120€
Mode de paiement :………………………………………

Chèque à l’ordre de A.S.A. ISTRES

Je déclare, en outre, avoir pris connaissance de la réglementation des courses de côte et du règlement particulier de l’épreuve, auquel
j’adhère entièrement.

Fait à :…

Signature du
concurrent

Signature du
Conducteur

Le :.

Cadre réservé au commissaire Technique
Numéro de course

Groupe/catégorie

Classe

ATTENTION : CLOTURE DES ENGAGEMENTS le 19 MAI 2015 à 24 H

Visa vérif.technique


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