lettre et inscription soccer 2015 .pdf


Nom original: lettre et inscription soccer-2015.pdfAuteur: Hugo

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Soccer St-Rémi-de-Tingwick, Été 2015
Bonjour à tous, suite au succès de l'an dernier, nous vous proposons de renouveler cette belle
Aventure! Notre entraîneur bénévole, Carole Lorenzini est de retour pour vous proposer une saison
de soccer amusante dans une ambiance familiale!! Bienvenue aux nouveaux joueurs!!!

CAMP DE PERFECTIONNEMENT GRATUIT
AVEC JOURNÉE D’INSCRIPTION!!
9 Mai 2015
9h à 15h (dîner hot dog gratuit)
Pavillon Renée-Vaudreuil, 156-B, rue Principale
Pour cette nouvelle saison, nous invitons les joueurs de
soccers à venir perfectionner leurs techniques de jeux à
notre camp de Perfectionnement! Deux anciens joueurs et coach de
catégorie régionale viendront partager avec vous des techniques de jeux et plus encore.

**Début de la saison, exceptionnellement vendredi 26 juin à 18h30**

Pour le reste de la saison, les soirées seront le mercredi à 18h30
L’équipement requis pour la saison; souliers à crampons, culottes courtes, protèges tibias, bouteille d’eau et du
plaisir!! Si vous possédez de l’équipement à la maison qui ne sert plus, nous vous encourageons grandement à
l’apporter pour que nous puissions faire des échanges entre parents… Nous sommes à la recherche de jeunes
et moins jeunes qui aimeraient s’impliquer dans l’organisation à différents niveaux, soit en tant qu’arbitre,
coach ou bénévole donc surtout n’hésitez pas à venir nous voir...
Nous vous invitons à venir encourager vos jeunes en grand nombre et surtout apportez vos chaises!

Frais d’inscription
25.00$
20.00$

Premier enfant
Pour tout enfant supplémentaire d’une même famille
Journée d’inscription samedi le 9 mai
De 9h à 15h
Au Pavillon Renée-Vaudreuil
Par courriel au : loisirs@chesterville.net

S.V.P., veuillez apporter votre formulaire au recto de cette feuille dûment rempli ainsi que votre
paiement pour le 9 mai prochain.

Pour plus d’information, veuillez contacter :
Carole Lorenzini, coach
819- 359-3666

Formulaire d’inscription Soccer 2015
Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:

Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:

Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:

Information sur le joueur ou la joueuse
Nom:
Date de naissance:
No. Ass Maladie:
Adresse:

Prénom:
Âge:
Expiration:
Ville:

Sexe: M☐ F☐
Arbitre, ça t’intéresse? oui ☐
/
Code Postal:

Information sur les parents ou tuteur
Nom du père:
Courriel:

Prénom du père:
TÉL:

Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐

Nom de la mère:

Prénom de la mère:

Entraîneur, ça t’intéresse? oui ☐

Courriel:
TÉL:
Personne à rejoindre en cas d’urgence:
MALADIES
OUI NON
ALLERGIES
ASTHME


NOIX
DIABÈTE


ARACHIDES
PROBLÈME
PIQÛRES


CARDIAQUE
D’INSECTES
ÉPILEPSIE


HERBE À PUCE
EPIPEN*

CELL. ou BUR.:

CELL. ou BUR.:
TÉL.:
OUI NON
☐ ☐
☐ ☐










DÉCLARATION DU PARENT: à ma connaissance, pour nom enfant, il n’y a pas d’empêchement à la pratique des activités reliées au soccer. J’autorise, en
cas de blessure ou de maladie du joueur susmentionné alors que je suis absent lors de la pratique ou du match, la direction de l’équipe à entreprendre
les démarches requises pour faire transporter le joueur dans un centre de santé. Je m’engage à rembourses les frais de transport du joueur dans un
établissement de santé et à défrayer tous les coûts du centre de santé non couverts par la régie de l’assurance maladie du Québec. Je m’engage à aviser la
direction de l’équipe de tout changement concernant l’information ci-dessus. J’autorise la direction de l’équipe à diffuser des photos des équipes de
soccer sur le site internet, publicité et journaux.

Signature d’un parent ou du tuteur

Nom en lettres moulées

Date


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