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AUTORISATION PARENTALE .pdf


Nom original: AUTORISATION PARENTALE.pdf
Titre: AUTORISATION PARENTALE
Auteur: johann clement

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- TAEKWONDO HAPKIDO TARBES AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur ......................................................................................................
Père, Mère, Tuteur légal de l’enfant (nom, prénom)....................................................................................
Date de naissance de l’enfant ...............................................................................................................
Adresse.............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Téléphone (domicile, portable) ...............................................................................................................
Autorise mon enfant à participer à l’activité décrite ci-dessous :
- Intitulé de l’activité : Stage Hapkido/Hapkimudo
-Date de l’activité : 19/04/2015
-Lieu de l’activité : Dojo du Vallon 12000 Rodez
-Horaires : 10h-12h / 14h-17h
-Autorise les encadrants à prendre, si besoin est, toute mesure (traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales) rendues nécessaire par l’état de santé de mon enfant.
- Autorise, le cas échéant, mon enfant, dans le cadre de cette activité, à être filmé et/ou photographié
Fait le :
A:
Signature :
 


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