Demande Engagement .pdf

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1er Slalom Régional de MORNANT

Numéro

30 et 31 Mai 2015

Demande d’engagement
A retourner dument complété et accompagné des droits d’inscription à l’adresse suivante :

ASA CENTAURE 125 route de Paris – 69260 Charbonnières les Bains
Reçu le

Vérification Administrative

Reglement
CHQ
n°

ESP

Le
A

/

/2015
h

Visa

Vérification Technique
Le

/

Visa

Groupe

Classe

/2015

A
h
Remplir lisiblement les cases en claires ci-dessous. Merci

Conducteur

Véhicule

Nom

Marque

Prénom

Type

Adresse

Groupe

Ville

Classe

Code Postal
Tel Portable
Adresse mail

Fiche
Homologation N°

Permis de
conduire N°
Code ASA
N° Licence

Passeport
Technique N°
Double-monte
Part en premier

OUI / NON
OUI / NON

Je déclare avoir pris connaissance du REGLEMENT PARTICULIER de l’épreuve ainsi que de la réglementation générale des courses de cote et slalom telles
qu'elles ont été établies par la FFSA, et je certifie rigoureusement exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande d’engagement.

Fait le :

à

Signature :



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