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autorisation a completer 2012 2 .pdf



Nom original: autorisation_a_completer_2012-2.pdf
Titre: Formulaire d'autorisation d'utilisation de l'image pour les personnes photographiées majeures et mineures
Auteur: DVA

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Confidentialité: fichier public




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Pour les personnes majeures
photographiées/filmées
AUTORISATION (majeurs)

Je soussigné(e) ___________________________________________________________________
demeurant
______________________________________________________________________________
donne par la présente l’autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser pour tous
usages les photographies/vidéos prises par …………………………………….le ………………. 2015
et me représentant. Cette autorisation est consentie à titre gratuit.

Cette autorisation est valable sans limitation de durée.

Les légendes accompagnant la diffusion de la ou des photographies/vidéos ne devront pas porter
atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

Le _______________________ à _______________________

Signature*
* précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Croix-Rouge française, 98, rue Didot 75014 Paris
www.croix-rouge.fr

Personnes mineures photographiées/filmées
AUTORISATION (mineurs)

Je, soussigné(e) ________________________________________________________________
demeurant
______________________________________________________________________________
donne par la présente autorisation à la Croix-Rouge française de publier et de diffuser pour tous usages
les photographies/vidéos prises par …………………………………….le ………………. 2015 et
représentant l’enfant ________________________________________ dont je suis le tuteur légal.

Cette autorisation est valable sans limitation de durée et est consentie à titre gratuit.

Les légendes accompagnant la diffusion de la ou des photographies/vidéos ne devront pas porter
atteinte à sa réputation ou à sa vie privée.

Le _______________________ à _______________________

Signature*
* précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Croix-Rouge française, 98, rue Didot 75014 Paris
www.croix-rouge.fr

Personnes mineures
AUTORISATION (mineurs)

Je, soussigné(e) _____________________________________________________________________
demeurant ______________________________________________________________________
donne par la présente, l’autorisation à l’enfant __________________________________________
dont je suis le tuteur légal, de participer, le 24 mai 2015, à la course « Hungry Color » .

Le _______________________ à _______________________

Signature*
* précédée de la mention ‘lu et approuvé’

Croix-Rouge française, 98, rue Didot 75014 Paris
www.croix-rouge.fr


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