Bulletin engagement 2015[1] .pdf


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MOTO CLUB DES RICEYS



77 rue du Général de Gaulle

10340 Les RICEYS

ENDURANCE NATIONALE RÉTRO TOUT-TERRAIN

4 et 5 Juillet 2015
ÉPREUVE DES

«24 HEURES

MOTO-RÉTRO DES RICEYS >>

BULLETIN D'ENGAGEMENT

1er Pilote
3éme Pilote
2éme Pilote
Nom: ................................................................
Nom:
..............................................................
Nom: ..............................................................
Prénom : ............................................................
Prénom : ...........................................................
Prénom : .............................................................
Né(e) le: .............................................. Né(e) le: ..............................................
Né(e) le: ..............................................
Tél : ....................................................... Tél : .......................................................
Tél : .......................................................
Adresse : ............................................................
Adresse : ...........................................................
Adresse : ...........................................................
..........................................
..........................................
..........................................
C A S M n °: ................................
Permis n° : ...................................
Licence n° : ..................................
Club
Date :
Signature
e-mail:

C A S M n °: ...............................
Permis n° : ..................................
Licence n° : ..................................
Club
Date :
Signature
e-mail :

C A S M n °: ...............................
Permis n° : ..................................
Licence n° : ..................................
Club
Date :
Signature
e-mail :

3éme Pilote
Nous demandons à nous engager à l'épreuve des « 24 Heures Moto-Rétro des Riceys » organisée les 4 et 5 Juillet
Nom: ..............................................................
2015 par le Moto-Club des Riceys et environs. Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement particulier,
: ...........................................................
nous engageons à le respecter, ainsi qu'à nous conformer aux directives desPrénom
organisateurs
et officiels.
Né(e) le: ..............................................
Nom et adresse du Responsable d'équipe................................................
Tél : .......................................................
......................................................................................................................
Adresse : ...........................................................
..........................................

Nom des commissaires mis à disposition par l'équipage ...............................
C A S M n °: ...............................
.................................................................................................................................
MOTOCYCLETTE :

Permis n° : ..................................

Licence n°: :....................
..................................
Cylindrée: ...................... Marque
Club
N° Immatric : ................... Année: .....................

CATÉGORIE : (cochez)

Date :
e-mail :

24 H moto ou mob
(3 pilotes)

Signature

Sortie de Grange
moto ou mob

Date limite : le 1er juin 2015
-----------------------------------------------------------------------------------------------ATTENTION : Les horaires concernant le contrôle administratif et technique seront
-------------------------------Scrupuleusement respectés après 11 heures plus aucun engagement ne sera pris en compte et
ne pourra prétendre au remboursement de celui-ci.
Le médecin n’arrivant que pour le départ de la course, il sera impossible d’obtenir un certificat
médical sur place. Donc tout pilote ne présentant pas son certificat médical lors du controle
administratif ne pourra prétendre au essais et au départ de l’épreuve.
Nous vous donnons rendez-vous le Samedi 4 Juillet 2015 à 9h sur le Plateau des Perrières
Merci de vous présenter avant de participer aux essais.


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