Demande d'engagement Bourbach .pdf

Demande d’engagement

Montée Historique de Bourbach-Le-Haut
Dimanche 24 Mai 2015
Demande d’inscription à renvoyer, accompagné de votre paiement avant le 7 Mai 2015 à
Anciens du Sport Automobile Mulhousien 1a rue Jean De La Fontaine 68390 Sausheim

PILOTE (remplir en caractères d’imprimerie, SVP)
Nom :
Adresse :

Prénom :

Code postal :

Commune :

n°Tél. :

E-mail :

VOITURE
Marque

Né(e) le :

(remplir en caractères d’imprimerie)

Type

Cylindrée

Année

Immatriculation

Préparation du véhicule :

Historique du véhicule :

En référence à « l’Article 3 », veuillez préciser le moment de présence aux vérifications Administratives et
techniques le :
Samedi 23/05/2015 de 16h00 à 18h30
Dimanche 24/05/2015 de 06h30 à 07h30
Engagement pilote, repas, voiture : 100€ - A compléter pour les repas en supplément 20 € / Repas
Chèque à établir à l’ordre de l’Ecurie FONDSIX.
Prix

Nbre

TOTAL

Voiture + Pilote

100 €

1

100 €

Repas supplémentaire

20 €
TOTAL GENERAL

Nota : hors boissons
TAILLE TEE SHIRT

S

M

L

XL

XXL

XXXL

De par ma signature, je confirme avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve, je
m’engage à en observer tous les articles et certifie les accepter sans réserve.

Fait à :
Signature du pilote
(Précédée de la mention « Lu et approuvé ») :

le :