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Techniques Chirurgicales Chirurgie Vasculaire .pdf



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¶ 43-020

Explorations peropératoires
en chirurgie vasculaire
J. Marzelle, P. Desgranges, E. Allaire, F. Luizy, H. Kobeiter, J.-P. Becquemin
L’amélioration des techniques d’imagerie préopératoire a permis d’obtenir de meilleurs résultats en
chirurgie vasculaire, en permettant une meilleure sélection des patients et de la technique chirurgicale.
Des moyens d’imagerie peropératoires sophistiqués sont maintenant couramment employés en salle
d’opération. L’artériographie reste l’examen de référence dans le contrôle des revascularisations
chirurgicales et endovasculaires, afin d’obtenir un bon résultat anatomique et de prévenir ainsi les
complications postopératoires. Les applications des ultrasons, doppler et échographie, fournissent des
renseignements non seulement morphologiques, mais également hémodynamiques. Angioscopie et
échographie endovasculaire ne sont plus des techniques courantes, mais restent indiquées, en particulier
en recherche. Des techniques plus particulières sont employées dans certaines indications comme la
chirurgie carotidiennne, le dépistage des complications viscérales de la chirurgie aortique ou le traitement
endovasculaire des anévrismes.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Angiographie ; Angioscopie ; Échographie ; Endovasculaire ; Chirurgie vasculaire ; Angioplastie

■ Techniques d’exploration

Plan
¶ Introduction

1

Explorations morphologiques

¶ Techniques d’exploration
Explorations morphologiques
Explorations hémodynamiques

1
1
9

Artériographie

¶ Indications : place des différentes techniques
Chirurgie des troncs supra-aortiques
Chirurgie aorto-iliaque
Chirurgie sous-inguinale
Chirurgie veineuse
Chirurgie endovasculaire

10
10
12
13
13
14

¶ Conclusion

17

■ Introduction
L’amélioration des résultats de la chirurgie vasculaire au cours
des dernières années est passée par le développement des
explorations préopératoires, mais aussi des techniques de
contrôle et de « monitorage » peropératoires. Celles-ci sont
dominées par l’angiographie au bloc opératoire, qui est la
méthode de référence pour juger du résultat anatomique d’une
revascularisation. L’échographie, le doppler et l’échographiedoppler peropératoires apportent des renseignements complémentaires à l’artériographie. Nous allons mentionner des explorations spécifiques à certaines indications ou techniques, ainsi
que des explorations comme l’échographie endovasculaire et
l’angioscopie, dont les contraintes et le coût expliquent qu’elles
soient réservées à des activités de recherche en chirurgie
vasculaire.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Principes de base
Produits de contraste. On distingue actuellement trois
catégories de produits de contraste iodés :
• les produits ioniques hyperosmolaires ;
• les produits ioniques peu osmolaires ;
• les produits non ioniques peu osmolaires.
Les produits peu osmolaires semblent diminuer le taux de
certaines complications (insuffisance rénale, surcharge volémique) et la sensation de brûlure lors de l’injection. Les produits
non ioniques auraient un effet prothrombotique qui justifie des
précautions d’utilisation (risque d’embolie en cas de reflux
sanguin dans la seringue). La prévention des complications
rénales repose surtout sur une bonne hydratation du patient en
préopératoire et, chez les patients dont la fonction rénale est
altérée en préopératoire, l’administration de N-acétylcystéine [1].
Le gaz carbonique [2] a été proposé comme alternative aux
produits de contraste iodés : injecté pur à moins de 25 ml/s, il
ne suscite pas d’effet secondaire, mais une image de qualité
suffisante ne peut être obtenue qu’en utilisant la numérisation.
Il faut insister sur la nécessité d’une injection initiale lente afin
de rendre l’examen indolore. Il a plusieurs avantages : faible
coût, utilisation en cas d’allergie à l’iode, absence de néphrotoxicité, injection possible par des aiguilles très fines.
Constantes. Les radiations délivrées sont caractérisées par
deux paramètres, la tension, ou voltage (kVp), et l’ampérage
(mA) :
• le voltage détermine le pouvoir de pénétration du faisceau de
rayons X, dont l’énergie doit suffire à traverser la portion la
plus dense de l’organe étudié ;

1

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

• l’ampérage utilisé pendant l’exposition détermine la quantité
d’énergie (nombre de photons) du faisceau.
La luminosité, ou brillance, de l’image dépend de ces deux
facteurs techniques, et d’un troisième facteur, le gain de la
caméra. L’augmentation de chacun de ces trois facteurs augmente la brillance de l’image, mais chacun a un inconvénient :
l’augmentation du voltage dégrade le contraste ; l’augmentation
de l’ampérage pour diminuer le bruit de fond se fait au prix
d’une dose d’irradiation plus importante ; l’augmentation du
gain de la caméra majore à la fois la brillance de l’image et le
bruit de fond.
L’adjonction aux amplificateurs de brillance modernes d’un
calcul automatique des constantes précédentes par ordinateur
est venue heureusement simplifier la tâche du chirurgien...
Encore faut-il utiliser à bon escient les systèmes de diaphragme
qui permettent de centrer l’image sur la zone à étudier (comme
en photographie) pour éviter les surexpositions ou sousexpositions qu’induit dans le calcul automatique la prise en
compte de la densité d’une surface osseuse, ou au contraire
graisseuse, trop importante.
Sécurité. Malgré la sécurité électrique des appareils modernes,
l’intensité des voltages impose une maintenance régulière et des
précautions lors de l’utilisation : éviter anesthésiques ou autres
produits inflammables, ne pas exposer les éléments aux chocs
ou aux liquides, ne pas toucher les câbles de connexion lorsque
l’appareil est en charge.
La salle d’opération doit être protégée des radiations comme
une salle d’angiographie. Le personnel doit porter des tabliers
plombés de protection, et des dosimètres. Les opérateurs
disposent de protections supplémentaires en cas d’exposition
fréquente aux radiations : lunettes, colliers de protection
thyroïdienne, et gants spéciaux. Une distance d’au moins 30 cm
entre les mains et la source doit être respectée.
Artériographie conventionnelle
Matériel. La réalisation d’une artériographie « sur table » est
possible dans tout bloc opératoire, à condition de disposer d’un
appareil de radiographie mobile, et de placer des cassettes sous
le patient, soit au niveau de la table d’opération, soit dans le
champ opératoire en les couvrant d’un champ stérile. L’abaissement de la table d’opération permet d’obtenir le champ le plus
large possible.
Technique. Ce type d’artériographie est réalisé, soit en
préopératoire immédiat, soit en peropératoire (Fig. 1). Le
produit de contraste est injecté par une canule introduite par
une artériotomie, ou par ponction directe d’une artère ou d’un
pontage. Dans ce cas, il est utile de réaliser au point de
ponction une bourse à points non transfixiants au fil monobrin
de 6/0 afin d’assurer l’hémostase lors du retrait de l’aiguille, sans
qu’un clampage soit nécessaire. Dans le contrôle de pontages
veineux, on peut éviter la ponction de la veine, parfois fragile,
en introduisant l’aiguille par une collatérale. On utilise une
aiguille de 16 à 22 G : plus l’aiguille est fine, plus le débit
d’injection du produit de contraste est faible. L’aiguille est reliée
à une seringue de 50 ml de produit de contraste par une
tubulure de raccord de perfusion afin d’éviter de mobiliser
l’aiguille lors de l’injection. Si l’on souhaite réaliser l’artériographie de la totalité d’un membre inférieur en un temps, on a
intérêt à clamper l’artère d’amont pendant l’injection des
25 premiers millilitres de produit de contraste, puis à déclamper
et à injecter les 25 derniers millilitres de produit en flux libre
avant de prendre le cliché.
Avantages – Inconvénients. Les clichés obtenus par cette
méthode d’angiographie conventionnelle sont en règle de
bonne qualité, mais l’inconvénient de cette technique est de ne
pas permettre le contrôle immédiat du résultat de l’injection. Le
cliché risque d’être pris à un temps trop précoce ou trop tardif,
ce qui oblige à répéter les injections de produit de contraste, et
surtout allonge inutilement le temps d’intervention, du fait du
délai de développement en cas d’opacifications répétées. Cette
technique a le mérite de permettre une artériographie dans des
blocs opératoires sans équipement spécifique pour la chirurgie
vasculaire, mais est supplantée par l’existence de scopies de
blocs dédiées à l’angiographie.

2

Artériographie par amplificateur de brillance mobile
Matériel. Les amplificateurs de brillance mobiles modernes
(Fig. 2) permettent, au prix d’un encombrement modéré,
d’associer une scopie de bonne qualité, maniable, un traitement
informatique de l’image issu de la technologie des tables
d’angiographie numérisée, et la possibilité de prendre des
clichés radiographiques. Le système se décompose en :
• une console regroupant l’ordinateur, deux moniteurs TV, un
reprographe (film ou papier), et un système d’archivage
(magnétoscope ou disque dur informatiques). L’ordinateur
permet le traitement des images, leur numérisation. Les
moniteurs TV permettent de visionner l’image en temps réel,
ou de rappeler une image ou une séquence d’images depuis
le disque dur ou depuis le magnétoscope.
• un arceau comprenant une console de commande et un bras
articulé contenant la source de rayons et l’amplificateur de
brillance. On dispose habituellement du choix entre un petit
champ (15 cm) et un grand champ (23 à 30 cm). L’arceau est
relié au meuble par un câble, et une pédale au pied de
l’opérateur permet à celui-ci de commander la scopie, et
éventuellement certaines opérations de traitement ou
d’acquisition de l’image. La panseuse ou le manipulateur qui
se tient derrière l’arceau dispose d’une console de réglage et
de commande de la scopie et du bras articulé.
Un réglage automatique des constantes de la scopie est
souvent intégré. Ces constantes (kVp et mA) peuvent être
modifiées par l’opérateur. La scopie en mode pulsé génère un
nombre prédéterminé d’impulsions de rayons X par seconde, et
le mode fluorographique permet d’augmenter l’ampérage tout
en diminuant le gain de la caméra.
La scopie est utilisable avec toute table d’opération, pourvu
que celle-ci ne comporte pas trop d’éléments radio-opaques. On
doit tenir compte de ces éléments dans l’installation du patient.
On peut même être conduit à inverser la position du patient si
l’on veut visualiser les structures intrathoraciques (veine cave
supérieure par exemple). Des tables totalement radiotransparentes évitent ces inconvénients.
Technique.
Utilisation de l’arceau. La partie supérieure (au-dessus du
champ opératoire) et le bras de l’arceau sont recouverts d’une
poche stérile pour éviter les fautes d’asepsie. L’arceau est monté
sur roulettes, ce qui permet au manipulateur de le déplacer dans
le bloc opératoire, et de réaliser des travelling le long du membre
inférieur, sans avoir besoin de bouger la table. Le bras étant
mobile, on peut avancer l’arceau vers la table, le faire pivoter
autour d’un axe vertical, l’incliner par rapport à un axe horizontal, et enfin le faire pivoter sur son axe de façon à réaliser
des clichés en oblique et de profil.
Présentation des images. Le mode le plus simple est la scopie :
l’image apparaît à l’écran dès qu’on appuie sur la pédale et on
la suit en temps réel tant que la pédale est enfoncée ; quand on
relâche la pédale, la dernière image reste affichée sur l’écran ; on
peut choisir de la mémoriser, car elle s’efface dès que l’on
réactive la scopie. Lors d’une artériographie, on peut améliorer
l’image finale par différents procédés.
• Moyennage (filtrage récursif) : cette technique produit une
image finale qui est la moyenne d’un nombre prédéterminé
d’images. Il permet également de renforcer la définition de
chaque image instantanée, en gardant trace d’un nombre
donné d’images précédentes.
• Opacification crête : pendant l’injection de produit de
contraste, chaque pixel est comparé à son homologue de
l’image précédente, et c’est le plus foncé qui est gardé. On
atténue ainsi l’effet de dilution du produit de contraste au
niveau d’une artère large ou « lavée » par de nombreuses
collatérales. On peut aussi opacifier un long segment d’artère
sur un seul cliché, en n’injectant qu’une faible quantité de
produit de contraste.
• Soustraction : la soustraction en temps réel permet des images
qui sont la différence entre l’image instantanée et un masque
qui est la première image obtenue au début du processus de
soustraction. Cet artifice efface tous les éléments qui peuvent
gêner l’interprétation de l’artériographie, en particulier les
repères osseux (Fig. 3). En revanche, il faut éviter de bouger
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Figure 1. Artériographie peropératoire : différents moyens de réaliser une opacification.
A. Canule introduite par artériotomie et maintenue en place par un lacs passé
deux fois autour de l’artère.
B. Ponction d’un pontage sur une bourse.
C. Canulation d’une collatérale veineuse.

le patient ou l’arceau pendant la manipulation. Des artefacts
peuvent être créés par des mouvements physiologiques
comme les gaz digestifs.
• Roadmapping : ici, la soustraction se fait par rapport à un
masque prédéterminé, qui s’affiche sur l’écran TV accessoire.
Tant que l’on reste dans ce mode, toutes les images prises
sont soustraites par rapport au masque initial. Ce procédé est
intéressant en chirurgie endovasculaire (Fig. 4), car il évite les
injections « de repérage » répétées : le masque est constitué
par l’artériographie initiale : le passage du guide, le positionnement du cathéter d’angioplastie et l’inflation du ballonnet
se font sans nouvelle injection, à condition ici encore de ne
pas bouger par rapport au masque. Ce n’est qu’après le retrait
du cathéter que l’on réalise une deuxième injection, pour le
contrôle. Il faut garder à l’esprit que le moindre déplacement
du patient ou de l’arceau peut être source d’erreur.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Résultats.
Chirurgie conventionnelle. Il faut tenir compte de la taille
réduite du champ : le champ le plus large est obtenu en
abaissant le plus possible la table par rapport à la source de
rayons X si celle-ci est au-dessus du patient. Une artériographie
de tout le membre inférieur ou le contrôle d’un pontage long
peuvent être réalisés de deux façons.
• Séquence : on suit en temps réel la progression du produit de
contraste, soit en faisant rouler l’arceau le long du patient,
soit en le bloquant en position intermédiaire, centré sur le
genou, et en faisant pivoter l’arceau autour d’un axe vertical,
du Scarpa jusqu’à la cheville. On injecte un seul bolus de 20
à 50 ml de produit de contraste, et l’on enregistre sa progression en scopie sur le magnétoscope. Lorsqu’on visualise à
nouveau la séquence, on peut sélectionner les clichés que
l’on souhaite reproduire ou archiver.

3

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Techniques endovasculaires de visualisation
des vaisseaux
Leur utilisation est limitée par leur coût, leurs complications
potentielles et leurs limites par rapport à l’angiographie, examen
de référence.
Angioscopie

Figure 2. L’amplificateur de brillance mobile au bloc opératoire comprend une console : ordinateur, magnétoscope, deux moniteurs TV,
reprographe ; un arceau mobile dont le bras articulé permet la réalisation
de clichés sous plusieurs incidences.

• Clichés : on opacifie la totalité du membre inférieur en quatre
ou cinq champs successifs de haut en bas. On injecte chaque
fois un bolus de 10 à 20 ml de produit, et l’on garde en
mémoire chaque artériographie segmentaire. Des bolus plus
importants sont nécessaires pour opacifier la distalité, en
raison du lavage par les collatérales, et il faut attendre assez
longtemps l’arrivée du produit de contraste avant de geler
l’image.
Chirurgie endoluminale. Pour les lésions des axes de jambe,
l’utilisation du petit champ permet une meilleure définition.
Une règle radio-opaque peut être placée sous le membre
inférieur pour caractériser le niveau de la lésion à traiter, mais
c’est surtout le roadmapping qui évite de répéter inutilement les
injections de produit de contraste. Au niveau des iliaques, une
opacification de bonne qualité peut être difficile à cause du flux
d’amont, surtout si l’opacification se fait à distance, à partir
d’un introducteur de petit calibre (6 F) positionné dans la
fémorale superficielle. On peut utiliser un introducteur long
positionné à proximité de la lésion, se servir d’un injecteur à
pression, ou bien opacifier par un cathéter multifenêtré
d’angiographie, placé en amont de la lésion.

Technique et complications. Les angioscopes sont constitués
d’une fibre optique souple conduisant la lumière, dont le calibre
varie entre 0,5 mm et 3,5 mm. Le principal écueil à la visualisation de l’intérieur du vaisseau est la présence de sang : un
système d’irrigation efficace est donc obligatoire. Les cathéters
d’angioscopie sont munis d’un canal d’irrigation que l’on relie
à une poche de sérum physiologique dans un manchon de
pression ou à une pompe d’injection. L’adjonction à la fibre
d’une microcaméra a résolu les problèmes d’asepsie liés aux
manipulations de l’optique. L’idéal est l’utilisation de fibres à
usage unique. Dans le cas de fibres réutilisables, le mode de
stérilisation doit rendre prudent en raison de la toxicité possible
pour la paroi artérielle, et un rinçage abondant de la fibre au
sérum physiologique avant usage est nécessaire. Le câble de la
caméra est glissé dans une poche plastique étanche, comme
celles qui sont utilisées en arthroscopie. La fidélité de la
reproduction des couleurs est assurée par le réglage de la
« balance des blancs » sur une compresse stérile avant de
débuter l’examen. L’éclairage est assuré par une source de
lumière froide. La puissance nécessaire justifie une source de
300 watts, alors que de nombreux autres endoscopes se contentent d’une source de 150 W. La caméra est reliée à un système
vidéo, moniteur TV, magnétoscope ou reprographe. La fibre
d’angioscopie peut être introduite par une artériotomie –
l’étanchéité est alors réalisée à l’aide d’un lacs passé deux fois
autour de l’artère –, par une collatérale de gros calibre de la
veine dans le contrôle des pontages, ou par l’introducteur en
chirurgie endoluminale. Certains artifices permettent de limiter
l’irrigation au strict minimum (Fig. 5) : angioscopie rétrograde
– on ne débute l’irrigation qu’au moment où l’on amorce son
retrait –, blocage du flux par cathéters à ballonnets occlusifs ou
mise en place d’un garrot par bande d’Esmarch, compression
des collatérales par l’aide opératoire.
L’angioscopie expose, comme toutes les procédures endovasculaires, à un certain nombre de complications pariétales :
• lacérations intimales par traumatisme direct ou du fait de
l’irrigation sous pression ;

Figure 3. Artériographie lors du traitement d’un anévrisme aortique par une endoprothèse couverte.
A. Acquisition d’un masque en soustraction, effaçant les structures osseuses.
B. Mise en place de l’endoprothèse en roadmapping : le masque d’artériographie apparaît en négatif (ici en blanc) et l’image en temps réel de l’endoprothèse
en train de s’expandre se superpose en positif (maillage noir).

4

Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Figure 4. Roadmapping pendant la recanalisation d’une occlusion de l’artère sous-clavière gauche par voie humérale.
A. Cliché de repérage : noter le positionnement d’un guide par abord fémoral dans la courbure de la crosse aortique pour situer le niveau de l’ostium de l’artère
sous-clavière.
B. Roadmapping : on utilise le masque de l’artériographie prise après prédilatation de l’occlusion pour positionner le cathéter d’angioplastie, mais les
battements aortiques sont responsables du manque de précision de cette méthode.
C. L’empreinte sur le ballonnet est le meilleur garant de la bonne position du cathéter.
D. Contrôle final.

• spasme : il s’observe surtout lors du passage à frottement dur
d’une fibre de calibre voisin à celui du vaisseau ;
• dissection : on a intérêt à passer l’angioscope sur un guide
laissé en place, de façon à éviter de s’engager dans un faux
chenal. La constatation d’une média qui « peluche » avec
parfois des suffusions hémorragiques, voire un reflux sanguin
trompeur, doit rapidement inciter à interrompre l’angioscopie ;
• surcharge liquidienne liée à l’irrigation, en particulier chez les
insuffisants cardiaques et rénaux.
Sémiologie – Indications. La paroi d’une artère normale est
blanche et régulière. Au niveau des membres, on peut s’orienter
facilement dans l’espace par des manœuvres de compression
manuelle en regard de la fibre. Le contrôle de la progression se
fait par transillumination si le vaisseau est superficiel ou sous
contrôle scopique. L’angioscopie ne permet pas d’appréhender
la morphologie de la plaque d’athérome dans la profondeur de
la paroi, mais identifie le thrombus frais (rouge vermeil) ou
ancien (brun, verdâtre, rouge très foncé, voire blanc pâle), les
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

bourgeons calcaires, et les dissections (Fig. 5). L’angioscopie
n’est pas un bon examen pour quantifier une sténose. Elle a
suscité beaucoup d’espoir [3], mais ne garde des indications que
lorsque l’artériographie ne permet pas de comprendre le
mécanisme ou l’étendue d’une lésion : évaluation des veines
avant pontage distal [4], ou réalisation d’une fistule artérioveineuse (recherche de synéchies, de séquelles d’endophlébite),
contrôle d’endartériectomies [5] , traumatismes artériels [6] ,
valvuloplasties veineuses dans l’insuffisance veineuse chronique [7]. Elle reste un bon examen de recherche pour l’évaluation
de certaines thérapeutiques [8], et la caractérisation de la plaque
d’athérome, dont les conséquences sur les résultats des différentes thérapeutiques, a été mieux étudiée en coronaire [9, 10] qu’en
périphérie.
Échographie endovasculaire
L’échographie endovasculaire permet d’apprécier l’état de la
lumière artérielle, d’évaluer la morphologie de l’intima, de la

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43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Figure 5. Angioscopie.
A. Différents moyens de limiter le flux d’irrigation : angioscopie rétrograde (1) ; blocage du flux par un ballon occlusif : angioscopie iliaque (2.1), fibre munie
d’un ballonnet occlusif (2.2) ; compression des collatérales par l’aide : clampage de la poplitée distale contre la face postérieure du tibia (3.1), clampage de
la poplitée haute contre le condyle fémoral (3.2).
B. Images d’angioscopie : plaque ulcérée (noter la solution de continuité de l’intima et le thrombus marginé) (B1) ; dissection après angioplastie : la plaque
est fracturée (à 9 h), du thrombus commence à se former et on distingue un aspect jaunâtre correspondant à la média exposée (B2).

6

Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Figure 6. Échographie endovasculaire.
A. Sondes d’échographie endovasculaire ; système mécanique : transducteur animé d’un mouvement rotatif (1 800 t/min) (1-1), transducteur fixe avec miroir rotatif (1-2), système électronique (phased array)
(2).
B. Images d’échographie endovasculaire ; dissection après angioplastie : on voit bien la plaque décollée de 2 h à 5 h avec l’entrée du chenal
circulant à 2 h ; on note aussi un thrombus venant au contact de la
sonde de 8 h à 1 h (B1) ; contrôle après mise en place d’une endoprothèse : les mailles de l’endoprothèse sont hyperéchogènes, espacées sur
le pourtour de la paroi, mais elle est incomplètement expandue, refoulée par une plaque hyperéchogène de 2 h à 4 h (B2).

média, et de l’adventice, leur épaisseur et leur structure, de
mesurer les calibres et de quantifier la distribution des lésions
avant le geste thérapeutique.
Technique et complications. Deux types de sondes (Fig. 6)
existent :
• système mécanique muni d’un transducteur distal unique
animé d’un mouvement rotatif : il réalise des coupes perpendiculaires à l’axe du vaisseau à raison de 20 à 30 images par
seconde ;
• procédé électronique (phased array) : le transducteur est
composé de cristaux concentriques au niveau de l’extrémité
distale du cathéter, et l’image obtenue se construit sur 360°
sans rotation du transducteur à une cadence de 10 images par
seconde.
Les cathéters sont montés sur guide afin de limiter les
traumatismes pariétaux, mais une irrigation ou des purges
fréquentes sont nécessaires pour éviter des artefacts dus à la
formation de microbulles, que favorise également la cavitation
dans les systèmes rotatifs.
Diverses fréquences de sondes sont disponibles, et leur
pénétration (rayon maximal accessible à l’exploration) varie de
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

manière inversement proportionnelle à leur fréquence : les
sondes de 30 MHz sont plus particulièrement adaptées à
l’exploration des petites artères (axes de jambe et coronaires), et
ont une pénétration de 10 mm ; les sondes de 20 MHz, plus
particulièrement adaptées à l’axe iliofémoral, ont une pénétration de l’ordre de 15 à 20 mm, et les sondes de 10 MHz
permettent l’exploration des gros vaisseaux tels que l’aorte ou
la veine cave, et ont une pénétration de l’ordre 50 à 80 mm. La
résolution axiale et latérale est de l’ordre du 1/10e de mm.
L’extrémité proximale du cathéter est reliée à l’échographe.
La console d’échographie comprend un moniteur TV, un
magnétoscope et un tableau de réglage qui permet : un réglage
de l’échelle de gris, qui modifie le contraste de l’image visualisée
(64 niveaux de gris), un réglage du gain, ou puissance d’émission (équivalent du réglage des constantes pour un appareil de
radiologie). Ce gain adapte la puissance des ultrasons à la
structure des tissus. Un réglage complémentaire (TGC) permet
de moduler le gain en fonction de la profondeur explorée. Un
système de zoom permet de choisir plusieurs échelles en
fonction du vaisseau étudié. Des mesures du calibre artériel
(diamètre et surface de la lumière), sont assurées par un système

7

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

.1

de curseurs. Le rapport de surface est un reflet plus exact du
degré de sténose que le rapport de diamètre, qui, comme
l’artériographie, ne prend en compte qu’un seul plan, au risque
de surestimer ou de sous-estimer la sténose selon le plan.
L’examen est mené à travers un introducteur, la sonde
passant sur guide. La progression de la sonde est suivie en
scopie, et l’examen est mené en temps réel, en retirant le
cathéter progressivement et à vitesse constante (1 cm toutes les
3 à 5 s), au besoin en couplant le cathéter avec un moteur.
Dans les cas où la différenciation du sang circulant par rapport
à la paroi est difficile malgré le réglage du gain, une injection
de sérum physiologique provoque un écho de contraste (microbulles) qui précise au mieux les limites du chenal circulant.
En visualisant la paroi vasculaire dans son épaisseur, l’échographie endovasculaire permet une approche échohistologique
des lésions pariétales et une mesure du pourcentage de sténose
en surface. Contrairement à l’angioscopie, elle reste facilement
réalisable au niveau de l’axe iliaque et de l’aorte abdominale.
L’allongement du temps de procédure peut être responsable de
complications du même type que celles de l’angioscopie, mais
leur survenue est limitée par le passage sur guide.
Sémiologie – Indications. Le centre de l’image est occupé
par l’image circulaire de la sonde d’échographie, qui, selon la
sinuosité des artères et le trajet du guide, est plus ou moins
centrée par rapport à la lumière. La lumière d’une artère
musculaire saine est trans-sonore et anéchogène, limitée par le
fin liseré homogène et échogène de l’interface intimale (épaisseur < 150 µm). La média apparaît comme un liseré peu échogène d’une épaisseur plus importante que l’intima
(épaisseur < 300 µm). L’adventice est la couche la plus épaisse,
très échogène. La visualisation des branches artérielles et des
veines adjacentes à l’artère permet d’orienter la coupe dans
l’espace. Certains échographes peuvent réorienter la coupe par
rotation de l’image sur l’écran. La plaque athéromateuse a une
structure intimomédiale bien limitée, d’échostructure plus
marquée que la média. Elle bombe dans la lumière. L’intima,
plus échogène en regard de la plaque, garde son interface avec
le sang circulant. Le thrombus est un élément homogène, peu
échogène, surajouté au versant luminal de l’intima, qui saille
dans la lumière, et peut être difficile à différencier du sang
circulant : l’augmentation du gain peut faire apparaître un
certain degré d’échogénicité du sang circulant, mais c’est surtout
l’image en temps réel qui distingue les éléments figurés du sang,
mobiles, du thrombus, fixe. Une plaque calcifiée, très dense,
entraîne une ombre portée en arrière (cône d’ombre) qui peut
masquer la média et l’adventice à son niveau. Une dissection
(Fig. 6) se matérialise par l’image d’un double chenal pulsatile,
le lambeau de dissection flottant dans la lumière qu’il sépare du
faux chenal. En cas d’anévrisme, la variation du calibre artériel
et la perte du parallélisme des bords d’un anévrisme fusiforme
sont faciles à mettre en évidence. Le thrombus alluvionné est
plus échogène que le sang circulant. Le collet d’un anévrisme
sacciforme est facilement repéré comme un pseudo-orifice au
niveau de la paroi : les parois de l’anévrisme, appendu à
l’orifice, sont pulsatiles, et le fond du sac est comblé par du
thrombus.
Elle reste très utilisée en coronaire [11-13] , tant dans les
mesures de calibre que dans l’évaluation de nouvelles techniques endovasculaires. En chirurgie vasculaire, l’échographie
endovasculaire a été proposée pour guider le placement des
filtres caves [14], la réalisation des shunts portocaves [15], dans le
guidage des techniques endovasculaires – stenting carotidien [16],
angioplastie sous-intimale et fenestration de dissection, – [17] et
dans les procédures d’endoprothèses couvertes pour
anévrisme [18-21], où, pour certains, elle rendrait inutile l’angiographie conventionnelle [22]. Dans cette indication, elle tire sa
force de la précision des mesures de calibre, de la localisation
des collets dans les anévrismes complexes, de la détection des
défauts d’expansion et de couverture des endoprothèses, et de
la prédiction des complications graves.

8

Figure 7. Doppler continu. À gauche, flux normal : on note une « fenêtre » sous la systole ; au centre, turbulences : élargissement du spectre ;
à droite, sténose serrée : augmentation de l’amplitude du signal doppler,
de la largeur du spectre.

Doppler, échographie – Échographie-doppler
peropératoires
Depuis l’avènement du doppler, exploration hémodynamique, l’amélioration de l’échographie a permis une exploration
morphologique fine de la paroi des vaisseaux et de leur
contenu. Avec le couplage des deux techniques, on dispose
d’une approche non invasive pour le bilan et le suivi des
patients, mais également au bloc opératoire. Il nous a paru
logique de ne pas dissocier, à propos de cet examen, exploration
hémodynamique et morphologique.
Doppler continu
Principe. Un faisceau d’ultrasons est émis en direction de
l’axe vasculaire à explorer avec une fréquence F et se réfléchit
au contact des éléments figurés du sang circulant avec une
fréquence F’. La différence (F-F’), ou battement de fréquence,
due à l’effet doppler, est audible après traitement électronique
(Fig. 7) : sa tonalité est d’autant plus aiguë que la vitesse est
élevée, alors que les turbulences ont une tonalité grave. Le
doppler continu est directionnel, ce qui permet de connaître le
sens de circulation du sang. Le signal peut être traité par un
analyseur de spectre, qui calcule tous les paramètres hémodynamiques tels que vitesses (systolique, diastolique, moyenne),
accélération, temps de pic systolique et différents indices utiles
(résistance, pulsatilité). Le doppler continu n’a pas de résolution
spatiale (tous les vaisseaux se trouvant sur le parcours du
faisceau ultrasonore donneront une réponse simultanée), ce qui
peut être source de confusion entre le vaisseau étudié et les
vaisseaux sous-jacents.
Sondes. Les sondes utilisées sont en forme de crayon. Les
sondes de doppler continu comportent deux cristaux : un pour
l’émission, l’autre pour la réception. Leur fréquence d’émission
varie de 4 à 10 MHz selon le vaisseau examiné : sondes à
8 MHz, très maniables dans un champ opératoire pour l’exploration de la plupart des petits vaisseaux, sondes de 4 MHz plus
adaptées aux vaisseaux plus gros et plus profonds.
Échotomographie
Principe. La réalisation de coupes dans différents plans de
l’espace reconstruit l’anatomie à partir de la réflexion des
impulsions ultrasonores sur des interfaces dont l’impédance
acoustique est différente. Les échos recueillis sont transformés
en points lumineux d’autant plus intenses que l’énergie réfléchie est forte, d’où le nom du mode B pour brillance.
Sondes. L’échotomographie mode B en temps réel utilise des
sondes à haute fréquence (7 à 10 MHz), avec une résolution
d’image inférieure au demi-millimètre. Les sondes linéaires, plus
facilement utilisables, sont des barrettes multicristaux, qui
permettent de faire des coupes longitudinales et transversales du
vaisseau. Leur encombrement n’excédant pas 5 cm, et la
disposition du cordon en T n’encombrant pas le champ opératoire, elles sont utilisables dans la plupart des situations. Leur
intérêt est essentiellement de contrôler la qualité d’une désobstruction ou de rechercher des anomalies morphologiques,
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Figure 8. Réalisation d’une échographie peropératoire lors de la chirurgie aortique. On voit le curseur positionné dans la lumière aortique, à
proximité de l’ostium de l’artère rénale, sur la partie gauche de l’écran, et
le flux enregistré sur la partie droite de l’écran.

géométriques, des fautes techniques comme des flaps, des
ressauts intimaux, ou des dissections (Fig. 8).
Doppler pulsé
Le maniement est plus délicat pour des opérateurs peu
entraînés à la technique, et le recours à une tierce personne
spécialisée s’avère souvent nécessaire.
Principe. Contrairement au doppler continu, le doppler pulsé
n’est pas aveugle et possède une résolution spatiale : le long de
la ligne de tir doppler, on déplace un volume de mesure dont
on peut faire varier taille et profondeur : on choisit ainsi avec
précision le vaisseau et la zone à explorer. Ceci est rendu
possible par l’utilisation d’un seul cristal, et non plus de deux
comme dans le doppler continu, qui se comporte alternativement comme un émetteur et comme un récepteur. Les fréquences s’échelonnent de 2 à 8 MHz. Le doppler pulsé est
directionnel et le signal audible est traité par un analyseur de
spectre (transformée de Fourier rapide). Il peut être utilisé seul,
sans couplage à l’imagerie, dans l’investigation des vaisseaux
cérébraux (doppler pulsé transcrânien), ou couplé à l’échographie. Le doppler couleur est un doppler pulsé multiporte
multiligne qui détecte sur un large champ d’investigation tous
les signaux doppler traduisant un mouvement. Chaque signal
est rendu par un point dont la couleur dépend du sens de
propagation du flux par rapport à la sonde (rouge pour un flux
se dirigeant vers la sonde, bleu pour un flux s’en éloignant) et
dont l’intensité dépend de la vitesse. La juxtaposition des lignes
construites donne une imagerie des flux sanguins circulants,
que l’on superpose à l’image obtenue par l’échographie en
mode B. La variance, codée en vert, sert à repérer les zones du
vaisseau ayant un régime d’écoulement particulier, mais elle ne
signe cependant pas forcément l’existence de turbulences
consécutives à une lésion.
Couplage doppler-échographie. Le doppler pulsé peut être
couplé à l’échotomographie temps réel mode B (duplex) ou
associé au doppler couleur (triplex). Le duplex scan (doppler
pulsé + échotomographie) ou le triplex (échodoppler pulsé et
couleur) représentent la solution théoriquement la plus satisfaisante pour explorer un vaisseau.
Technique
Stérilisation. En pratique courante, on peut réaliser une
stérilisation par le gaz, ou lorsque toute la sonde ne peut être
stérilisée, utiliser une gaine plastique stérile. En peropératoire, le
contact avec les vaisseaux se fait non avec du gel, mais avec du
sérum physiologique qui immerge le vaisseau à étudier, pour
réaliser une interface acoustique s’écartant de la zone sourde qui
rendrait impossible l’interprétation des images.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Conduite pratique.
Doppler. Le contrôle le plus simple de la perméabilité d’un axe
vasculaire est le doppler continu. Il sera donc réalisé en
première intention, notamment si l’on ne dispose pas de
duplex-scan. Aucun couplage acoustique n’est habituellement
nécessaire, l’humidité du champ opératoire étant suffisante. La
sonde « doppler crayon » est appliquée sur le vaisseau avec une
angulation de 60° environ.
Échotomographie. Si l’on ne dispose pas de duplex-scan, le
contrôle échographique permet de vérifier la morphologie du
vaisseau. On remplit le champ opératoire avec du sérum
physiologique stérile afin de créer une « baignoire » dans
laquelle on interpose, entre les vaisseaux et la sonde d’échographie, une épaisseur d’environ 1 cm de liquide. On balaie
lentement l’axe vasculaire par la sonde d’échographie en
réalisant successivement une coupe transversale et une coupe
longitudinale.
Duplex et triplex. Si l’on dispose d’un duplex ou d’un échodoppler couleur, le premier temps de l’examen est le même que
pour l’échotomographie. Une fois la morphologie du vaisseau
précisée, on réalise l’étude hémodynamique en plaçant la sonde,
comme pour le doppler continu, avec un angle entre l’axe du
vaisseau et la ligne du tir doppler inférieur ou égal à 60°. Un
spectre doppler est obtenu en coupe longitudinale : on positionne le volume d’échantillonnage du doppler pulsé dans la
lumière artérielle et l’on règle ce volume de façon à avoir une
insonnation complète de toute la surface de section du vaisseau.

Explorations hémodynamiques
Manométrie artérielle
Principe
Cette méthode permet de mesurer la pression de perfusion
artérielle. Sa réalisation technique, avec les appareils de monitorage des pressions des anesthésistes, ne pose pas de problème.
L’aiguille de ponction artérielle ou le cathéter est relié par une
tubulure à un capteur électronique de pression. La pression
s’affiche en temps réel sur un moniteur vidéo et peut éventuellement être comparée à la pression radiale : le rapport des deux
représente l’index de pression.
Applications
Cette méthode trouve deux indications principales.
Chirurgie carotidienne. Certaines équipes mesurent la
pression résiduelle dans la carotide primitive en amont de la
sténose. Après clampage de la carotide primitive et de la
carotide externe, la pression mesurée est assimilée à la pression
dans la carotide interne poststénotique, puisque l’on considère
qu’il existe une équilibration des pressions de part et d’autre de
la sténose. La décision de shunt est prise devant une valeur
basse de pression résiduelle, car elle témoigne d’une pression de
perfusion cérébrale basse.
Chirurgie endovasculaire. La prise des pressions en aval
d’une sténose et le calcul de l’index de pression par rapport à
la pression radiale sont un des moyens d’évaluer le caractère
significatif de cette sténose (Fig. 9). Cette mesure est surtout
utile après angioplastie transluminale, car l’artériographie de
contrôle sous-estime souvent le degré de sténose résiduelle. La
persistance d’un gradient de pression constitue donc l’indication
à un geste complémentaire. La manométrie est surtout réalisée
à l’étage iliaque [23] . L’introducteur est relié au capteur de
pression. Si la pointe de l’introducteur est à distance de la
sténose, la persistance d’un gradient de pression après angioplastie peut témoigner d’une sténose résiduelle au niveau du site
traité, mais également de l’existence d’une deuxième sténose à
distance de la première, que l’artériographie aurait méconnue.
La prise de pressions, par un cathéter 5 F que l’on descend
progressivement depuis le carrefour aortique jusqu’à l’introducteur, permet de localiser avec précision la zone de sténose. À
l’étage fémoral, la manométrie est beaucoup moins fiable,
puisque l’introducteur, en amont de la sténose, constitue un
obstacle au flux.

9

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

geste. C’est pourquoi la plupart des équipes s’accordent sur une
utilisation sélective du shunt : encore faut-il définir la population à risque de clampage, dont la circulation collatérale par le
cercle de Willis est insuffisante. Les suppléances par le Willis
peuvent être présumées en cas d’occlusion controlatérale ou
évaluées lors du bilan préopératoire par des épreuves de
compression carotidienne lors du doppler-échographie, du
doppler transcrânien ou de l’artériographie. Il existe néanmoins
d’autres moyens d’évaluer en peropératoire le risque du clampage carotidien.
Conservation de la vigilance

Figure 9. Manométrie artérielle pendant une angioplastie transluminale (ATL) iliaque : disparition du gradient de pression après ATL.

Débitmétrie électromagnétique
Cette méthode de mesure du flux dans l’artère ou dans un
pontage a surtout été utilisée aux États-Unis.
Principe
Lorsqu’un conducteur liquide se déplace à angle droit par
rapport à un champ magnétique, un potentiel électrique
parallèle à la fois au champ magnétique et à la direction du flux
est induit. L’amplitude de ce voltage (E) dépend de la vélocité
du flux (v en cm/s), de la force du champ magnétique (B en
Gauss) et du diamètre du vaisseau (d en cm) selon la formule
E = dBv 10-8. En pratique, la sonde est constituée d’un électroaimant et de deux électrodes engainés dans une gaine plastique
en forme de C, qui permet une application adéquate au vaisseau, si elle est adaptée au diamètre de celui-ci. Le débit (Q)
en cm3 est ainsi mesuré à condition de connaître le diamètre du
vaisseau : E = 4BQ 10 -8/pd.
Applications
Cette technique peut être utilisée sur les prothèses en
Dacron® ou sur les artères en amont ou en aval de la prothèse,
mais ne permet pas de mesure précise sur le polytétrafluoroéthylène (PTFE), qui est un excellent isolant électrique. Si la
valeur prédictive de cette méthode a été montrée dans les
échecs des pontages fémoropoplités quand le flux mesuré est
inférieur à 70 cm3/min, la débitmétrie ne permet pas de détecter
les erreurs techniques, même si on sensibilise l’étude par
l’injection de papavérine, ou si on analyse la morphologie de la
courbe obtenue.

Autres explorations
Certaines méthodes explorent indirectement les conséquences
hémodynamiques du clampage artériel sur un organe et sont
détaillées en fonction de chaque localisation.

■ Indications : place des différentes
techniques
Chirurgie des troncs supra-aortiques
Les explorations peropératoires en chirurgie carotidienne ont
deux buts : le dépistage des complications neurologiques
peropératoires, et le contrôle du résultat anatomique de la
revascularisation.

Dépistage des complications neurologiques
Il est dominé par le problème du clampage de l’axe carotidien
et de ses conséquences : ischémie d’aval, embolies, reperfusion.
Si l’utilisation systématique d’un shunt prévient l’ischémie
d’aval, elle présente en contrepartie certains risques (lésions
pariétales, embolies gazeuses ou athéromateuses) et alourdit le

10

L’anesthésie locorégionale, ou l’association d’une anesthésie
locale et d’une neuroleptanalgésie lors de la chirurgie carotidienne sont des alternatives fiables, simples et peu onéreuses
aux explorations complémentaires. La moindre modification de
vigilance ou l’apparition de signes neurologiques lors de
l’épreuve de clampage de 3 minutes font poser l’indication de
la mise en place d’un shunt. Cette technique permet en outre
de dépister les événements neurologiques d’autre étiologie et de
les traiter éventuellement : accident embolique lors de la
dissection ou au déclampage, hypotension artérielle
(vasopresseurs).
Explorations complémentaires sous anesthésie générale
Mesure de la pression résiduelle. La technique de prise de
la pression résiduelle au niveau de la carotide interne a été
détaillée plus haut. L’indication de shunt est posée pour un
seuil de pression qui varie entre 25 et 35 mm selon les auteurs.
Cette méthode n’est fiable que sous certaines conditions :
maintien d’une hémodynamique stable au cours du clampage,
prise en compte des antécédents d’hypertension artérielle (le
seuil de pression résiduelle doit être plus haut chez l’hypertendu). Enfin c’est une fausse sécurité chez les patients présentant un infarctus cérébral : il existe en effet une zone
périlésionnelle très sensible à l’ischémie, qui requiert une
pression de perfusion plus importante que ne peut l’assurer la
collatéralité. Cette situation pourrait être l’indication d’un shunt
systématique. Enfin, cette méthode ne dépiste pas les événements neurologiques liés à d’autres étiologies.
Électroencéphalogramme (EEG). Cette méthode se heurte à
l’absence de critères précis [24] pour définir le début d’une
ischémie cérébrale et ne permet pas de diagnostiquer de façon
formelle le mécanisme de l’ischémie. Enfin, certaines modifications, non réversibles sous shunt, ne s’accompagnent d’aucun
déficit postopératoire, ce qui suggère que l’EEG tend à surestimer les indications du shunt.
Doppler transcrânien. Le doppler pulsé transcrânien donne
des renseignements hémodynamiques sur la vascularisation
intracrânienne. L’appareil est équipé d’une sonde doppler pulsé
à 2 MHz dont la puissance d’émission, très supérieure à celle
habituellement utilisée, facilite le passage de la barrière osseuse.
Un casque permet de maintenir la sonde en place, sans qu’une
stérilisation soit nécessaire, puisque sonde et opérateur sont à
distance du champ opératoire. Le doppler pulsé transcrânien
peut être réalisé de façon aveugle ou mieux, après repérage par
le doppler couleur des vaisseaux à étudier. La surveillance
peropératoire du clampage et des événements neurologiques se
fait par la fenêtre temporale, qui permet le monitorage de
l’artère cérébrale moyenne (60 à 80 % du débit cérébral hémisphérique). Il permet de décider de l’utilisation éventuelle d’un
shunt : les critères de mise en place d’un shunt sont une
revascularisation faible ou nulle de l’artère cérébrale moyenne
après clampage, l’absence de modulation systolodiastolique des
flux, une vitesse moyenne inférieure à 30 cm/s. Le doppler
transcrânien détecte en outre des anomalies liées à l’emploi du
shunt (plicature ou occlusion), ou aux variations tensionnelles
lors de l’anesthésie. Après déclampage, il contrôle la qualité du
flux de revascularisation. On peut également détecter les
embolies peropératoires : elles peuvent être de nature multiple
(microbulles, agrégats plaquettaires, microthrombi, embolies de
cholestérol ou de matériel athéromateux). Les embolies de
microbulles, les plus fréquentes, ne sont que très rarement
symptomatiques. L’embolie sylvienne se manifeste par un
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Réintervention

Perturbation hémodynamique modérée
échographie anormale

Perturbation hémodynamique sévère
échographie normale

Perturbation hémodynamique modérée
échographie normale

Rien

Normale ou
anomalies minimes

Rien

Anomalies
significatives

Réintervention

Artériographie

ou

Doppler-échographie

Perturbation hémodynamique sévère
échographie anormale

Figure 10. Arbre décisionnel. Explorations
peropératoires après chirurgie carotidienne.

accident bref, aigu sur la courbe de spectre (accident de très
forte brillance, transitoire surajouté de durée inférieure à 0,1 s,
dont l’amplitude est supérieure à 6 dB). Ces critères de diagnostic permettent de différencier les embolies des artefacts dus aux
mouvements de la sonde. Pour Ackerstaff [25], la détection de
microembolies pendant la dissection et la fin d’intervention,
une chute de vitesse de plus de 90 % au clampage de la
cérébrale moyenne et une augmentation de plus de 100 % de
l’index de pulsatilité au déclampage sont corrélées avec la
survenue d’un accident vasculaire cérébral.

Dépistage des complications anatomiques
Doppler-échographie
Le doppler continu à 8 ou 10 MHz permet de contrôler la
perméabilité de la carotide interne et de la carotide externe
désobstruées lors d’une thromboendartériectomie carotidienne,
et recherche l’existence d’une sténose résiduelle significative,
qu’elle soit due à du matériel athéromateux restant ou à un flap
intimal. Ce contrôle est très important, même au niveau de la
carotide externe où une sténose sévère résiduelle peut se
compliquer de thrombose avec risque d’embolie. On distingue
plusieurs situations hémodynamiques :
• normale : pic systolique < 125 cm/s pour la carotide interne ;
absence ou présence seulement en fin de systole de l’élargissement du spectre de fréquence ;
• perturbation modérée : pic systolique > 125 cm/s ; élargissement modéré du spectre de fréquence ;
• perturbation sévère : pic systolique > 140 cm/s ; élargissement
et dispersion spectrale pendant toute la phase systolique ;
fréquence négative (qui ne doit pas être confondue avec des
images en miroir dues à la saturation excessive du signal).
En échotomographie en mode B ou duplex, on réalise un
balayage lent, à l’aide de la sonde, de la carotide primitive vers
la bifurcation carotidienne en réalisant successivement une
coupe transversale et une coupe longitudinale. Un spectre
doppler est obtenu en coupe longitudinale, en enregistrant
successivement la carotide primitive, la carotide interne et la
carotide externe. Le calibre des vaisseaux désobstrués est mesuré
en coupe transversale, notamment au niveau d’un patch
éventuel. Lorsqu’une perturbation hémodynamique certaine
(accélération du pic systolique ou apparition d’un élargissement
du spectre de fréquence) est détectée, il faut en préciser l’origine
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

en échographie. Le doppler couleur facilite le repérage de ces
sites particuliers. On recherche ainsi l’existence d’anomalies
morphologiques. Les limites d’endartériectomie apparaissent en
« marches d’escalier » plus ou moins importantes selon l’épaisseur de la paroi. La paroi au niveau de la zone opérée doit
paraître régulière, sans matériel endoluminal décelable. Quand
la thromboendartériectomie est allée jusque dans un plan très
externe de la média, la limite pariétale paraît beaucoup moins
nette, un peu « pelucheuse ». Si l’image d’un ressaut intimal fixe
est une image normale, l’existence d’un lambeau flottant est
fréquente : de petite taille, inférieur à 3 mm, il n’est pas
inquiétant car il se réaccole rapidement. Des lambeaux plus
importants peuvent évoluer vers une thrombose par dissection
antérograde, voire même rétrograde vers la carotide primitive.
Le couplage au doppler permet de quantifier l’existence d’une
sténose résiduelle, imposant une réintervention avec fixation du
lambeau. Ainsi Ascher [26] retrouve 2,3 % d’anomalies significatives (flaps intimaux, thrombus flottant, sténoses, pseudoanévrisme, dissection antérograde) dans une série de
650 patients. Le contrôle de perméabilité d’une greffe veineuse
carotidienne obéit aux mêmes règles : doppler continu vérifiant
la perméabilité du greffon ainsi que l’absence de sténose
anastomotique, contrôle morphologique recherchant ici surtout
l’existence de résidus valvulaires sur la greffe. Enfin, en cas de
doute sur la qualité du greffon, l’échotomographie et surtout le
doppler couleur détectent précocement l’existence de thrombi
en voie de formation.
Critères de réintervention. Les critères ultrasonores de
réintervention sont difficiles à formaliser [27, 28]. Nous nous
contentons de proposer un algorithme décisionnel (Fig. 10).
• Perturbation hémodynamique modérée avec échotomographie normale : pas de conséquence particulière.
• Perturbation hémodynamique modérée avec échotomographie anormale : artériographie de contrôle.
• Perturbation hémodynamique sévère couplée à une échotomographie normale : cette discordance entre exploration
hémodynamique et morphologique peut correspondre à des
lésions totalement anéchogènes et il est prudent, dans ce cas,
de recourir à une artériographie de contrôle.
• Perturbation hémodynamique sévère couplée à une échotomographie pathologique : réintervention immédiate.

11

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Artériographie
Technique. L’artériographie de contrôle après chirurgie
carotidienne s’effectue par ponction de la carotide primitive en
amont de la zone d’endartériectomie ou de pontage, à l’aide
d’une aiguille 16 G. L’injection de 5 à 10 ml de produit de
contraste suffit. Un soin particulier doit être apporté à la purge
des bulles d’air qui pourraient se trouver dans la seringue.
Résultats. Nous détaillons les anomalies possibles en fonction
de la technique pratiquée.
Endartériectomie. Pour Courbier [29], les anomalies ne méritent
de correction que dans 5 % des cas, car il n’est pas anodin de
réintervenir sur une carotide opérée. La plupart des « marches
d’escalier », entre artère endartériectomisée et artère athéromateuse, s’estompent avec le temps. Sténoses et occlusions de la
carotide externe se voient surtout après désobstruction à
l’aveugle : une artériotomie complémentaire sur la carotide
externe fixe les lésions, mais l’attitude la plus prudente consiste
peut-être à couper l’athérome au ras de l’ostium de la carotide
externe et à fixer le ressaut pour éviter l’extension des anomalies sur plusieurs centimètres. Au niveau de la carotide interne,
les sténoses supérieures à 30 % par défaut du surjet, les marches
d’escalier doivent être corrigées. En cas d’anomalies complexes
préjugeant d’une endartériectomie de mauvaise qualité (risques
de thrombose, d’embolie ou de resténose), il est plus prudent de
se tourner d’emblée vers un pontage carotidien.
Greffe veineuse. L’artériographie de contrôle du pontage peut
mettre en évidence une image d’addition correspondant à un
thrombus suspendu, ou l’image d’un résidu valvulaire. La
persistance d’un résidu valvulaire, même sur veine inversée,
peut être responsable de turbulences hémodynamiques, de
l’accrétion d’un thrombus facteur d’occlusion ou d’embolie, et
à distance de sténose fibreuse du greffon veineux. L’artériographie vérifie en outre l’absence de sténose ou d’image endoluminale au niveau de l’anastomose distale.

Quelle méthode choisir ?
La diversité des méthodes possibles de dépistage des complications neurologiques peropératoires ne doit pas faire sousestimer l’importance des mesures générales de protection
cérébrale, de la technique d’anesthésie générale, du maintien de
l’équilibre tensionnel. Ces méthodes ne permettent pas de
prédire les complications neurologiques secondaires à une
anomalie acquise, thrombose carotidienne ou une embolie à
partir du site d’endartériectomie. Certaines études suggèrent
qu’aucun contrôle n’est nécessaire [30], alors que d’autres sont
plutôt en faveur des ultrasons, même en prenant en compte le
paramètre coût/efficacité [31].

Chirurgie aorto-iliaque
Surveillance de l’ischémie intestinale lors
du clampage
Doppler
Il n’est pas inutile de vérifier l’existence d’un flux correct au
niveau des arcades mésentériques ou de Riolan en fin d’intervention d’une chirurgie aorto-iliaque. On utilise essentiellement
le doppler continu avec une sonde crayon à 8 ou 10 MHz, bien
adaptée à l’exploration des artères jéjunales, coliques et des
arcades. L’angle d’insonnation doit être de 60°. L’interface est
réalisée par un bain de sérum. Le critère de viabilité de l’anse
est l’existence d’un flux pulsé au bord antimésentérique du
côlon.
Autres méthodes
En dehors de l’appréciation clinique de l’opérateur sur la
viabilité intestinale, d’autres examens complémentaires ont été
proposés.
Pression résiduelle dans l’artère mésentérique inférieure.
Ernst [32] avait montré qu’au cours d’une chirurgie élective pour
anévrisme de l’aorte abdominale, en cas d’occlusion de l’artère
mésentérique inférieure, ou de pression résiduelle dépassant
40 mmHg, aucune colite ischémique n’était observée.

12

Épreuve à la fluorescéine. Elle semble un bon marqueur
d’ischémie intestinale au niveau de l’intestin grêle, mais aussi
du côlon après chirurgie aortique [33]. Après déclampage et
injection intraveineuse d’une à deux ampoules (500 à 1 000 mg)
de fluorescéine, on apprécie la viabilité de l’intestin éclairé par
une lampe de Wood (rayons ultraviolets [UV] de grande longueur d’onde) sur des critères simples : aspect normal, tacheté,
ou complètement non fluorescent. Ce test est facile et rapide,
mais a l’inconvénient de reposer sur l’interprétation subjective
de la fluorescence de l’intestin examiné.
PH-métrie sigmoïdienne. L’implantation d’une électrode
dans la paroi intestinale permet de mesurer le PH pendant
l’intervention et dans les suites opératoires immédiates. FiddianGreen [34] a trouvé une meilleure corrélation entre une valeur de
PH ≤ 6,86 et la survenue d’une ischémie colique que par la
mesure de pression dans l’artère mésentérique inférieure.
Photopléthysmographie. Ouriel [35] a proposé une détection
des pulsations artérielles au niveau du côlon par photopléthysmographie, avec une bonne corrélation entre la présence de
pulsations, les saturations en oxygène, et une coloscopie
normale en postopératoire.
En conclusion, les méthodes d’appréciation peropératoires de
viabilité colique au cours de la chirurgie aortique pourraient
réduire la morbidité et la mortalité de la colite ischémique. On
peut leur reprocher d’augmenter le temps opératoire et de
conduire dans certains cas à une colectomie injustifiée. Néanmoins, elles peuvent conduire à un geste de revascularisation
préventive de l’artère mésentérique inférieure ou des hypogastriques, en particulier chez les patients à haut risque : antécédents de colectomie, pathologie occlusive mésentérique et/ou
hypogastrique, hypotension peropératoire, anévrisme rompu
(par le biais de l’hypotension et parfois de la diffusion de
l’hématome mésentérique).
Laser-doppler. Le laser-doppler utilise un vecteur lumière,
véhiculé par une sonde à fibre optique, comme support de
mesure de la microcirculation, et le paramètre quantifiable est
une variation de longueur d’onde et non de fréquence. On
détermine ainsi un index de perfusion PU qui est le produit de
la vélocité et de la concentration de cellules en mouvement. Il
a été comparé à la photopléthysmographie et aux prélèvements
veineux mésentériques dans cette indication [36], et semble
soumis à une grande variabilité des résultats.

Contrôle des thromboendartériectomies
La décision d’une revascularisation par pontage ou d’une
thromboendartériectomie dépend de la localisation et de
l’étendue de l’atteinte artérielle, de l’âge du patient, et du choix
personnel du chirurgien. On a reproché aux endartériectomies
semi-fermées leur caractère aveugle. Le dépistage peropératoire
des anomalies résiduelles par échographie ou échographiedoppler semble permettre un progrès dans ce domaine, bien que
l’on ne dispose actuellement d’aucune étude démontrant de
façon comparative le bénéfice d’une telle attitude.
On recherche en fin d’intervention un flap, un thrombus, un
décollement pariétal, ou l’amorce d’une dissection après remise
en charge de la zone endartériectomisée. Le couplage au doppler
précise le caractère sténosant de l’obstacle diagnostiqué et
décide ainsi de l’opportunité de la correction de ces anomalies.
Ce geste est particulièrement utile dans les thromboendartériectomies aortiques intéressant les artères viscérales, comme le
souligne une série de la Mayo Clinic [37]. La constatation d’une
amorce de dissection avec sténose au doppler indique une
artériotomie complémentaire en regard de la lésion, de façon à
compléter la thromboendartériectomie et à fixer le ressaut
intimal.

Contrôle des pontages
Artériographie
Après pontage aortofémoral, l’artériographie vérifie l’absence
de sténose de l’anastomose distale et précise le lit d’aval, pour
dégager en peropératoire l’indication éventuelle d’un pontage à
double étage, en particulier en cas d’anastomose sur la fémorale
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

profonde distale. Dans l’étude du trajet du pontage, l’artériographie peut mettre en évidence des images de compression sur le
trajet de la tunnellisation, mais risque de méconnaître des
images endoluminales, comme des thrombi marginés, que l’on
rencontre en particulier lors des clampages itératifs du pontage
en charge.
Doppler
Le contrôle du flux en aval d’un pontage par une sonde
doppler crayon est un bon moyen de dépister une anomalie. Au
moindre doute, une artériographie de contrôle s’impose.

Chirurgie sous-inguinale
Artériographie diagnostique
Une artériographie peropératoire peut être indiquée dans
plusieurs situations.
Ischémie aiguë
L’urgence de l’ischémie, le diagnostic lésionnel par l’examen
clinique ou par le doppler-échographie préopératoire, font que
l’artériographie d’un membre n’est réalisée qu’en salle d’opération. Ailleurs, l’artériographie préopératoire donne des renseignements insuffisants sur l’état du lit d’aval, en particulier dans
les occlusions traumatiques ou thromboemboliques du trépied
fémoral ou de la terminaison de l’humérale. Après thrombectomie, une artériographie peropératoire peut être réalisée en
injectant 20 à 40 ml de produit de contraste par une canule,
pour rechercher des embolies plus distales, qui indiquent un
geste complémentaire. Elle peut également objectiver un aspect
d’arbre mort au niveau des artères de jambe (opacification
tronculaire sans opacification des collatérales) : cette constatation, souvent corrélée à l’observation de loges musculaires
tendues, peut impliquer la réalisation d’aponévrotomies
complémentaires.
Pontage à double étage
L’implantation d’un pontage sur une fémorale profonde de
mauvaise qualité (irrégularités pariétales, occlusion de collatérales) ou de lit d’aval réduit (tronc des perforantes distal) constitue l’indication à un pontage complémentaire sur la poplitée ou
sur les axes de jambe. Ici encore, l’artériographie préopératoire
évalue mal le lit d’aval, opacifié en très bas débit : le risque est
de méconnaître une poplitée haute de bonne qualité, ou de ne
pas pouvoir juger du site d’implantation du pontage complémentaire sur une artère de jambe. Après réalisation du « premier
étage » (pontage sur la fémorale profonde), une artériographie
par ponction du pontage permet de préciser au mieux l’état du
lit d’aval.

Angiographie dans les pontages distaux
Phlébographie
La phlébographie de la saphène a été proposée comme
méthode d’évaluation de celle-ci avant son utilisation comme
matériau du pontage. Un court abord jambier de la saphène
permet, en injectant 30 ml de produit de contraste, de rechercher des anomalies segmentaires (sténose, images endoluminales
évoquant un thrombus ou des synéchies), ou des anomalies de
trajet (dédoublement, terminaison basse de la saphène). Cette
exploration a le mérite d’éviter une dissection extensive de la
veine. Elle est néanmoins souvent superflue, car l’état de la
saphène peut être apprécié par l’examen clinique, le doppleréchographie préopératoire, et éventuellement l’angioscopie
peropératoire.
Artériographie de contrôle
Après confection des deux anastomoses, le contrôle peut être
réalisé par injection de produit de contraste par une collatérale
de la veine près de l’anastomose proximale, ou par ponction de
l’artère fémorale en amont de cette anastomose. L’injection de
30 ou 40 ml de produit de contraste permet de rechercher
plusieurs éléments.
Anomalies au niveau du pontage. Valvule résiduelle se
traduisant par une empreinte horizontale dans la veine, avec
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

souvent dilatation ampullaire de la veine d’amont, et retard à
la progression du produit si on utilise la scopie. Une lacune fait
évoquer un thrombus suspendu. Une image d’addition linéaire
traduit soit une blessure intimale lors de la dévalvulation, soit
des synéchies jusque-là méconnues.
Sténose segmentaire. Il s’agit d’une sténose ponctuelle par
ligature d’une collatérale au ras de la saphène, d’une anomalie
du trajet (compression extrinsèque), ou d’une sténose relative
après mise en charge du pontage. Dans ce cas, l’augmentation
de calibre liée à l’artérialisation de la veine n’est pas homogène
et la libération de bandelettes fibreuses peut corriger la sténose.
Collatérales. Leur méconnaissance peut entraîner la constitution de fistules artérioveineuses susceptibles de compromettre
l’efficacité, voire la pérennité du pontage. Leur repérage lors de
l’artériographie de contrôle permet leur ligature. La ligature à
distance de la veine peut laisser persister des culs-de-sac visibles
lors du contrôle : la constitution secondaire de thrombus à ce
niveau expose à une thrombose du pontage, et une ligature plus
proximale peut être indiquée.
Anastomose distale. Une sténose de pointe peut être liée à
un excès de longueur de la veine avec plicature, ou à un défaut
technique. À l’inverse, un pontage trop court peut donner une
image de sténose, l’artère étant attirée en dehors de son trajet
anatomique.
Lit d’aval. Une sténose sous-jacente au pontage peut avoir
été méconnue par l’artériographie préopératoire, et indiquer une
prolongation du pontage ou une angioplastie transluminale
complémentaire. Lors de la mise en charge du pontage, une
embolie distale peut se produire : l’opacification du lit d’aval
jusqu’aux arcades plantaires précise à temps l’indication d’une
thrombectomie.

Doppler-échographie dans les pontages distaux
Pontages en veine inversée
Le doppler continu vérifie les anastomoses, le trajet, et la
qualité de la revascularisation d’aval, à l’aide d’une sonde de
8 MHz. Même si quelques turbulences sont notées sur des jeux
valvulaires, ceux-ci sont dans le « bon sens » du flux et ne
méritent en général pas de correction.
Pontages en veine non inversée
Quand la veine a été utilisée in situ, le doppler continu
permet de détecter les turbulences avec accélération sur le trajet
qui correspondent à un résidu valvulaire ou à un long flap par
dilacération intimale.
Un flux systolodiastolique perçu sur le trajet du pontage signe
l’existence d’une fistule. On repère cette fistule au doppler
continu en suivant pas à pas le trajet du greffon : le flux
systolodiastolique, présent en amont de cette fistule, va disparaître en aval. La fistule, ainsi localisée, peut être confirmée par
une échotomographie qui montre la dilatation d’une grosse
collatérale de la saphène, ou l’existence d’une grosse perforante,
qui peut donc être liée. L’utilisation du doppler couleur rend
l’examen plus rapide et la localisation beaucoup plus aisée.
Le clampage, lorsqu’il a porté sur une artère très pathologique, peut avoir provoqué une fracture de plaque, une dissection
ou un hématome pariétal. Celui-ci peut être facilement reconnu
par l’échotomographie.

Chirurgie veineuse
La mise en place d’un filtre cave peut se faire par voie
jugulaire ou fémorale. Une fois le cathéter porteur positionné en
L3, on réalise une cavographie en injectant 30 à 50 ml de
produit de contraste. Si la dilution du produit par les veines
iliaques ne permet pas une image de qualité suffisante, on peut
réaliser un cliché en opacification crête, ou avoir recours à un
injecteur. Cette cavographie permet de localiser le niveau
d’abouchement des veines rénales, le plus souvent en L1, par le
« lavage » du produit de contraste par le sang venant des veines
rénales, et de larguer le filtre à l’aplomb de l’abouchement des
veines rénales, en s’aidant éventuellement du roadmapping.

13

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Figure 11. Artériographie de contrôle lors du traitement d’un anévrisme
aortique rompu par une endoprothèse couverte.
A. Cliché avant largage de l’endoprothèse : le recours à un petit champ
permet un positionnement plus précis par rapport aux artères rénales.
B. Mise en place de l’endoprothèse : noter la règle radio-opaque qui
permet un repérage en hauteur, mais ne doit pas servir comme référence
de mesure en raison du grossissement.
C. La soustraction permet d’effacer les structures osseuses qui peuvent
gêner le dépistage d’une endofuite. Celle-ci doit être recherchée en prolongeant la séquence d’angiographie aux temps tardifs.

Chirurgie endovasculaire

cède parfois lorsqu’on augmente la pression de gonflage du
ballonnet : il doit faire craindre une resténose immédiate au
dégonflage du ballonnet, car il témoigne du fait que le ballon
prend appui sur la partie la plus fine et la moins fibreuse de
l’artère, alors que la plaque d’athérome est laissée intacte. La
prévision du calibre du ballonnet du cathéter d’angioplastie se
fait par rapport à la taille de la lumière de l’artère en amont du
segment à traiter. Les notions anatomiques sur la taille de
l’artère fémorale superficielle ou des artères iliaques non
athéromateuses peuvent conduire à surestimer la taille du
ballonnet. L’évaluation de la taille du ballonnet par l’angiographie impose la prise en compte d’un facteur de correction, lié à
l’amplification de l’image. On peut le calculer en se référant à
la taille de repères osseux comme les vertèbres, ou utiliser une
référence radio-opaque comme le guide pour calculer automatiquement le calibre artériel.

Place de l’artériographie
Guidage
Certaines occlusions artérielles apparaissent plus étendues sur
l’artériographie préopératoire qu’elles ne le sont en réalité : la
réinjection de l’artère d’aval aux temps tardifs de l’injection
apprécie mieux la longueur de l’occlusion, ce que permet
l’opacification crête, puisqu’elle prend en compte les temps
précoces et les temps tardifs. Une fois la lésion (sténose ou
occlusion) bien localisée, le passage du guide, puis du cathéter
d’angioplastie impose un guidage précis. Si une règle radioopaque graduée permet de toujours situer le niveau de la lésion,
cette précaution ne suffit pas à garder un bon contrôle des
manipulations endoluminales. L’angiographie initiale peut
certes être gardée en mémoire et rester visible sur un des
moniteurs TV, mais si l’on veut éviter les injections répétées de
produit de contraste pour suivre le déroulement de la procédure, on a intérêt à utiliser le roadmapping (Fig. 11). Une fois la
lésion franchie, une nouvelle opacification est nécessaire pour
vérifier que le guide est bien situé dans la lumière artérielle, et
non dans un plan de dissection, en aval de la lésion à traiter.

Contrôle après procédure

Choix du procédé
L’artériographie permet une approche du type de lésion : des
calcifications médiales sont souvent visibles, mais on a parfois
la surprise de ne pas retrouver des lésions qualifiées d’hyperéchogènes (cône d’ombre) par l’échographie préopératoire. Le
caractère excentré d’une sténose et le calcul du degré de sténose
ne peuvent être déterminés que si l’on réalise des opacifications
sous plusieurs incidences. L’angioplastie de sténoses excentrées
ou d’occlusions recanalisées dans un plan de dissection se
traduit par un aspect en « haricot » du ballon d’angioplastie, qui
ne s’expand pas de façon symétrique par rapport au guide et

14

.2

L’interprétation du résultat après recanalisation artérielle doit
prendre en compte quatre facteurs.
Degré de sténose résiduelle. C’est le rapport du diamètre de
l’artère traitée par rapport à l’artère sus-jacente. Le calibre doit
être calculé sur au moins deux incidences, car il n’est pas rare
que l’absence de sténose résiduelle sur le cliché de face ne
masque une sténose de plus de 50 % sur le cliché de profil. Une
sténose de l’artère d’amont ou d’aval est parfois notée. À côté
des complications pariétales que nous détaillons plus loin, il
peut s’agir d’un spasme (Fig. 12), image de sténose concentrique, régulière, parfois assez étendue. Celui-ci se rencontre même
après passage d’un simple guide, mais semble plus fréquent
après des angioplasties avec un ballonnet surdimensionné. Il
disparaît souvent en quelques minutes, au besoin après injection in situ de vasodilatateurs.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

Figure 12. Angiographie de contrôle des procédures endoluminales : spasme au décours d’une
angioplastie carotidienne.
A. Cliché de positionnement avant mise en place de l’endoprothèse.
B. Cliché sans préparation montrant la bonne expansion de l’endoprothèse.
C. Angiographie de contrôle : sténose à la pointe du stent ; noter qu’il s’agit d’une image concentrique,
bien régulière, évoquant un spasme.
D. Contrôle final : l’image a disparu, après vasodilatateurs et ... quelques minutes de patience.

Existence d’anomalies pariétales ou endoluminales. La
survenue d’une dissection artérielle (Fig. 13) au décours de
l’angioplastie laisse en place un faux chenal périphérique, dans
lequel existe un flux circulant, visible en angiographie, ou du
thrombus, non opacifié, mais responsable d’une sténose avec
décrochage au niveau de la paroi artérielle, le rétrécissement se
prolongeant souvent sur plusieurs centimètres. Dans les deux
cas, le vrai chenal est rétréci, et il faut considérer qu’il existe
une sténose résiduelle, indication à une angioplastie répétée ou,
en cas de persistance, à la mise en place d’une endoprothèse.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Certaines images d’addition persistant dans la lumière peuvent
être d’interprétation difficile : une sténose résiduelle avec un
raccord en pente douce est plutôt en faveur d’un thrombus
marginé ; une image longitudinale d’addition est plutôt en
faveur d’une fracture de plaque, qui peut être la porte d’entrée
d’une dissection ; la persistance de produit de contraste au
temps tardif signe une dissection localisée.
Ralentissement du flux artériel. En scopie, il peut faire
suspecter une sténose ou une dissection non visible lors de la
première opacification. C’est une invitation à répéter les clichés

15

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Figure 13. Angiographie de contrôle des procédures endoluminales :
dissection au décours d’une recanalisation iliaque.
A. Artériographie avant recanalisation : noter la position excentrée du
guide.
B. Contrôle après angioplastie : on voit bien l’entrée du chenal de dissection aux deux pôles de la lésion, avec probablement présence de thrombus
à l’origine de l’iliaque primitive.
C. Angiographie de contrôle après mise en place d’une endoprothèse.
L’opacification du lit d’aval ne montrera pas d’embolie distale.

sous plusieurs incidences pour préciser la lésion responsable et
déterminer son extension en hauteur.
État du lit d’aval. En dehors de lésions préexistantes, mal
définies par l’artériographie préopératoire, et qui peuvent
justifier une angioplastie complémentaire, l’étude du lit d’aval
permet de dépister une dissection avec sténose en aval d’une
occlusion recanalisée, le guide étant « réentré » dans la vraie
lumière artérielle parfois plusieurs centimètres après la fin de
l’occlusion. Elle peut également montrer des lésions pariétales
créées à distance par le passage du guide. Enfin, les embolies
distales doivent être systématiquement recherchées : elles ne
sont pas toujours symptomatiques, mais exposent à une détérioration du résultat, alors que, dépistées au cours de la procédure, on peut les traiter immédiatement par thromboaspiration
ou par thrombolyse.

16

Place des autres méthodes
Angioscopie
Malgré une meilleure compréhension du mécanisme d’action
des procédures endoluminales, l’angioscopie ne dispense donc
pas d’un contrôle artériographique de la procédure. Si elle a
permis de mieux comprendre le mécanisme de l’angioplastie et
de préciser certaines complications mieux que l’angiographie,
elle n’est plus utilisée que de façon exceptionnelle par certaines
équipes.
Échographie endovasculaire
Elle est surtout utile dans les procédures à l’étage aortique :
traitement endoluminal des dissections, mise en place des
endoprothèses couvertes pour anévrismes.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-020

de façon à décider si les écrans de contrôle seront positionnés
latéralement, ou au pied du patient, si l’on se contente d’une
table d’instruments à distance, ou en continuité avec la table
d’opération selon la longueur des guides et cathéters.
En salle d’angiographie (Fig. 15)
Les consoles d’angiographie offrent plus de facilité pour une
imagerie précise, en particulier dans les endoprothèses aortiques.
Encore faut-il respecter certaines contraintes :
• reproduire les conditions d’asepsie du bloc opératoire : le
circuit de circulation des patients ne doit plus permettre
l’accès direct à la salle d’angiographie. Celle-ci doit être isolée
et désinfectée comme un bloc opératoire ;
• permettre de réaliser une vraie intervention chirurgicale :
installation d’anesthésie, bistouri électrique, espace suffisant ...

■ Conclusion

Figure 14. Schéma de l’organisation du bloc opératoire endovasculaire. 1. Opérateur ; 2. aide ; 3. instrumentiste ; 4. arceau de scopie ; 5.
unité de scopie avec deux moniteurs ; 6. injecteur ; 7. table d’instruments ; 8. table prolongeant la table d’opération (en cas d’instruments
longs : cathéters, guides, système de largage d’endoprothèse).

En dehors des explorations propres à chaque territoire
revascularisé, les explorations peropératoires en chirurgie
vasculaire reposent actuellement sur deux techniques :
• l’artériographie : les progrès dans la maniabilité de l’appareillage et dans le traitement de l’image en font la technique
de référence, dans le contrôle mais surtout dans le guidage
des procédures ;
• les différentes applications des ultrasons : le doppler est un
moyen simple d’évaluation hémodynamique ; le couplage du
doppler à l’échographie donne, dans les mains d’un opérateur
entraîné, des renseignements morphologiques précis ; l’échographie endovasculaire ouvre de nouvelles perspectives de
recherche et d’évaluation des techniques.
Le coût des technologies d’imagerie peropératoire est contrebalancé par leur rôle dans la réduction des complications et par
la simplification des techniques opératoires.

Recherche d’un gradient de pressions
Il a fait ses preuves [23] à l’échelon aorto-iliaque comme
moyen de dépistage des sténoses résiduelles en complément de
l’angiographie, de façon à décider de l’implantation d’une
endoprothèse. Le recours plus fréquent aux endoprothèses, la
codification des lésions et des indications [38] limitent la
fréquence des sténoses significatives, ce qui peut expliquer que
cet examen soit loin d’être de réalisation systématique.

Organisation de la salle de chirurgie
endovasculaire
Au bloc opératoire (Fig. 14)
Les conditions d’asepsie, la possibilité de procédures combinées de chirurgie classique et endovasculaire, et l’apport de
l’imagerie au contrôle de la chirurgie classique militent pour
que le bloc opératoire soit organisé de façon à pouvoir pratiquer
tous les types d’interventions endovasculaires. L’argument de la
qualité médiocre des images obtenues ne tient plus depuis
plusieurs années :
• les appareils de scopie autorisent une qualité d’image sur des
champs larges de plus de 30 cm, et l’informatisation permet
le traitement de l’image et le stockage de séquences d’angiographie ;
• la disponibilité d’un injecteur autorise une imagerie de
qualité à l’étage aortique ;
• l’accessibilité à des tables radiotransparentes.
Un certain nombre de contraintes doivent néanmoins être
respectées :
• disponibilité du matériel (sondes, cathéters, guides, endoprothèses) dans une salle attenante ;
• règles de radioprotection du personnel ;
• positionnement des éléments par rapport à la table d’opération et aux opérateurs : il doit être prévu avant l’intervention
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire



À retenir

Déroulement du monitorage d’une procédure
endovasculaire.
• Artériographie de départ +/- sélection d’un masque
pour le roadmapping.
• Montée d’un guide (qui doit rester en place pendant la
procédure) et traitement de la lésion.
• Contrôle du résultat et traitement complémentaire
éventuel en cas de résultat incomplet ou de complication
(thrombose, spasme, dissection).
• Contrôle du lit d’aval à la recherche de lésions associées
ou d’embolies (thrombolyse, thromboaspiration).
Équipement d’un bloc endovasculaire.
• Scopie numérisée avec arceau mobile.
• Table radiotransparente ou vérification de l’absence de
structures radio-opaques au niveau de la zone à traiter lors
de l’installation du patient.
• Injecteur (procédures à l’étage aorto-iliaque).
• Matériel en salle ou dans une salle adjacente dédiée :
guides, introducteurs, cathéters d’angiographie, cathéters
d’angioplastie, endoprothèses, sondes de thromboaspiration.
• Ultrasons : doppler ± échographie ou échodoppler.
• Techniques d’exception : angioscopie, échographie
endovasculaire.

17

43-020 ¶ Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire

Figure 15. Salle d’angiographie opérationnelle.
A. Cette salle peut sembler un peu large lors d’une procédure percutanée sous anesthésie locale, par rapport à l’encombrement de l’arceau d’angiographie.
B. Elle permet en cas de procédure sous anesthésie générale de mettre en place tous les appareils de monitorage anesthésique.
C. Elle est dotée de plusieurs prises d’aspiration, d’un bistouri électrique et autorise donc une installation chirurgicale.
D. Elle est particulièrement adaptée aux procédures d’endoprothèses aortiques : on voit ici le double abord, percutané à droite et chirurgical à gauche.

■ Références
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Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31(1Pt2):S1-S296.

J. Marzelle, Chirurgien attaché (jean.marzelle@hmn.aphp.fr).
P. Desgranges, Praticien hospitalier universitaire.
E. Allaire, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
F. Luizy, Médecin attaché.
Service d’imagerie médicale, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.
H. Kobeiter, Praticien hospitalier.
Service d’imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
J.-P. Becquemin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marzelle J., Desgranges P., Allaire E., Luizy F., Kobeiter H., Becquemin J.-P. Explorations peropératoires en
chirurgie vasculaire. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-020, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com
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légaux

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au patient

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supplémentaires

Autoévaluations

19

¶ 43-015

Explorations radiologiques
préopératoires en chirurgie vasculaire
S. Pineau, V. Vidal, O. Monnet, A. Varoquaux, T. Le Corroller, J.-Y. Gaubert,
A. Jacquier, J.-M. Bartoli, G. Moulin
La pathologie vasculaire bénéficie d’explorations par des techniques d’imagerie non ou peu invasives. Les
appareils d’échographie doppler de dernière génération améliorés par les produits de contraste
échographiques, les imageries par résonance magnétique (IRM) à hauts champs et les scanners
multidétecteurs sont suffisamment performants pour limiter le recours à l’angiographie. Le choix de
l’examen est conditionné par sa fiabilité, l’indication clinique, les contre-indications propres à chaque
patient et le plateau technique disponible. L’échographie doppler est utilisée en première ligne, complétée
par une IRM ou un scanner selon la situation clinique. En cas de doute, l’angiographie reste le dernier
recours mais devient surtout prépondérante comme moyen de guidage du traitement endovasculaire. La
place du positron emission tomography (PET)-scan reste à définir.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Doppler ; Tomodensitométrie ; Imagerie par résonance magnétique ; Angiographie ;
Athérosclérose ; Dissection ; Anévrisme ; Vascularite ; Dysplasie fibromusculaire

■ Différentes techniques
radiologiques

Plan
¶ Introduction

1

¶ Différentes techniques radiologiques
Échographie doppler
Tomodensitométrie
Imagerie par résonance magnétique
Angiographie numérisée
Tomographie par émission de positons-scanner

1
1
2
5
7
9

¶ Principales localisations et pathologies à explorer
Troncs supra-aortiques
Aorte
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Pièges anatomiques

10
10
13
16
18

¶ Conclusion

19

Échographie doppler

■ Introduction
Le traitement du patient vasculaire par les techniques chirurgicales ou endovasculaires est aujourd’hui performant. Le
dépistage et le bilan exhaustif de la pathologie vasculaire sont
possibles par des techniques d’imagerie peu ou mini-invasives
grâce aux progrès techniques.
L’angiographie, longtemps restée le gold standard, est remplacée par les nouveaux appareils d’échographie doppler, les
scanners multidétecteurs, l’imagerie par résonance magnétique
et l’imagerie fusionnée comme le TEP-scan.
Le but de cette revue est d’évaluer la place de ces nouvelles
techniques d’imagerie, en 2006, dans les différentes pathologies
vasculaires, en expliquant pour chaque technique son mode de
réalisation, ses contraintes et ses limites.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

.

(Fig. 1)

L’échographie est une technique d’imagerie utilisant les
ultrasons, donc non irradiante, non invasive, réalisable au lit du
patient. L’avantage majeur de cette technique est de fournir une
analyse morphologique mais surtout dynamique du flux. Cet
examen est donc en première ligne de l’arsenal diagnostique. Il
présente cependant des limites, dépendantes de l’opérateur, de
l’appareillage, de la morphologie du patient et de la maladie
explorée.
Le mode B standard analyse la morphologie vasculaire. Le
vaisseau présente une lumière anéchogène et une paroi échogène dont l’épaisseur, la régularité et les éventuelles calcifications sont évaluées en coupe axiale ou longitudinale par rapport
à l’axe du vaisseau.
Le mode doppler pulsé analyse le flux. Pour obtenir des mesures
de vitesses fiables, il faut que le tir doppler fasse un angle
compris entre 30 et 60° avec l’axe du vaisseau. Cet angle doit
être notifié sur les images fournies afin de pouvoir contrôler ces
paramètres à la relecture de l’examen. Différents indices sont
mesurés sur le spectre, afin de quantifier la sévérité des sténoses.
Le doppler couleur détermine le sens d’écoulement du flux
(conventionnellement en rouge pour le flux se dirigeant vers la
sonde et en bleu pour le flux s’en éloignant). On obtient donc
une cartographie dynamique des flux en temps réel. En cas
d’écoulement pathologique turbulent, il existe un phénomène
dit « aliasing » : la lumière vasculaire apparaît remplie d’une
mosaïque de couleurs (jaune, vert, bleu, rouge).
Le doppler Énergie donne une cartographie vasculaire unicolore
sans indication du sens du flux mais plus sensible, permettant
l’étude de plus petits vaisseaux.

1

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Figure 1. Techniques de l’échographie.
Étude morphologique en mode B (A), avec
visualisation de la lumière endo stent possible
(B). Mode énergie sur une bifurcation carotidienne normale (C). Étude en B-flow (D) et en
doppler couleur avec phénomène d’aliasing (E)
d’une sténose athéromateuse. Doppler pulsé
avec positionnement de la fenêtre d’acquisition
sur une image en doppler couleur, correction
de l’angle de tir (entre 30 et 60°) avec un
spectre normal d’une carotide commune (F),
d’une carotide externe (G) et d’une carotide
interne (H) avec un flux diastolique plus
marqué.

Le B-flow est une échographie doppler avec codage du flux
circulant en niveaux de gris permettant de mieux visualiser la
paroi tout en ayant une idée du type d’écoulement.
L’échographie 3D permet l’acquisition d’un volume de données, analysable dans tous les plans sur une console secondaire.
Une injection de produit de contraste améliore la qualité des
images, surtout en cas de tortuosité des vaisseaux. Cependant,
cette technique a surtout été étudiée dans des indications non
vasculaires (obstétrique, neurologie). [1-4]
Les produits de contraste échographiques, à injection intraveineuse, contiennent des microbulles qui rendent la lumière
vasculaire hyperéchogène. Des études sont en cours pour
permettre d’évaluer leur utilité en angioéchographie.
Cet examen présente malheureusement des limites évidentes
de plusieurs types.
L’accès de certaines zones corporelles est limité soit par des
interfaces tissulaires infranchissables par les ultrasons : os, air
(bifurcation carotidienne haute, aorte thoracique...), soit par la
profondeur du site étudié (patient obèse, artère fémorale
superficielle dans son tiers inférieur...), soit par une surface
cutanée inaccessible (pansements, infection, cicatrices récentes...). La présence de plaques très calcifiées entraîne des
artefacts limitant l’analyse de la lumière circulante.
Une cartographie complète chez un patient présentant de
multiples sténoses étagées sur l’ensemble des membres inférieurs
prend beaucoup de temps, mais est nécessaire et suffisante
comme bilan préchirurgical pour certaines équipes nordaméricaines. [5] Sinon, l’opérateur doit s’attacher à retrouver les
lésions les plus significatives hémodynamiquement.

2

La relecture de l’examen reste difficile, elle est donc
opérateur-dépendante. Une bonne iconographie des lésions
précisant les paramètres de mesure est donc essentielle pour
valider la bonne qualité de l’examen.

Tomodensitométrie
L’apparitition des scanners de dernière génération a complètement modifié la stratégie diagnostique vasculaire. Les scanners
multidétecteurs permettent une acquisition volumique. Leurs
coupes plus fines (inframillimétriques) donnent une excellente
résolution spatiale et des possibilités de reconstructions multiplanaires et volumiques de grande qualité. Cet examen reste
cependant irradiant et nécessite l’utilisation de produit de
contraste iodé (PCI) dont les contre-indications et les effets
secondaires doivent être connus et prévenus.

Ce qu’il faut comprendre de la technique (Fig. 2)
En scanner monocoupe, le tube effectuait une rotation
complète en 1 seconde avec une coupe par rotation. Pour
couvrir l’ensemble de l’aorte avec une opacification correcte à
des doses non toxiques de PCI, on réalisait des coupes de 3 à
5 mm. Le temps total d’acquisition était de l’ordre de 50 secondes. L’injection de PCI devait donc être d’une durée équivalente
avec un débit de 2,5 cm3/s (dose totale de produit autorisée à
adapter au poids du patient de 2 cm3/kg, en général 120 cm3).
Désormais, on dispose de scanners multidétecteurs. En 2005,
la référence est le scanner 16 détecteurs, mais des scanners de
32, 40 et 64 détecteurs sont déjà installés en France. Les tubes
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

Figure 2. Techniques tomodensitométriques. Environ 1 000 à 1 500 coupes axiales
natives (A) nécessitent un rendu sur CD-rom
(B), mais permettent de multiples reconstructions : multiplanaires (C), 3D maximum intensity projection (MIP) (D, E), 3D surfacique de cet
anévrisme mycotique. Les reconstructions curvilignes sont essentielles (exemple pour cette
carotide droite [F]) et autorisent des calculs
semi-automatiques de sténoses sur les consoles
de travail (G).

de ces scanners supportent des vitesses de rotation plus élevées
grâce à de nouveaux systèmes de refroidissement. La rotation
complète est possible en 0,34 à 0,4 seconde. Les détecteurs ont
une épaisseur inframillimétrique (0,625 mm pour le 16 barrettes, soit 10 mm de longueur au total) et permettent donc une
excellente résolution spatiale. Lors d’une rotation spiroïde,
16 hélices de données sont acquises. Elles sont suffisamment
informatives pour que l’on puisse augmenter le pas d’hélice
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

(pitch) en avançant plus vite la table d’examen pendant la
rotation du tube. Les puissants outils mathématiques et informatiques sont aujourd’hui capables de reconstruire un tel
volume de données. L’acquisition de l’ensemble de l’aorte peut
donc se faire en moins de 10 secondes.
Le temps d’acquisition étant diminué, la dose de PCI peut
être également diminuée tout en augmentant les débits afin
d’obtenir un remplissage vasculaire optimal (70 cm3 à 3,5 cm3/s

3

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

pour l’aorte, flushés par du sérum physiologique, par exemple).
L’acquisition est synchronisée au pic de rehaussement de la
lumière du vaisseau exploré par des techniques automatiques de
mesure du rehaussement (type Smart prep®).
À partir du volume d’acquisition, on peut analyser les 1 000
à 1 500 coupes dites natives sur des consoles de travail secondaires, de visualisation et de reconstruction (une coupe native
est la plus petite coupe axiale reconstructible dont l’épaisseur
dépend essentiellement de la largeur du détecteur). Des reconstructions avec des coupes plus épaisses permettent de réduire le
nombre d’images à restituer sur film. D’autres types de reconstructions peuvent être réalisés mais nécessitent un temps assez
long (au moins 20 minutes).
Le perfectionnement de la configuration des récepteurs
multidétecteurs a également pour but d’améliorer l’isotropisme.
Une acquisition isotropique est une acquisition dont le voxel
(plus petit volume de données reconstruites dépendant, entre
autres, de l’épaisseur des coupes et de la taille du détecteur) est
cubique. Si les voxels sont cubiques, les reconstructions peuvent
être réalisées sans aucune distorsion, ce qui permet des mesures
fiables dans tous les plans de vue.

Ce qu’il faut savoir avant l’examen
À la prise de rendez-vous, différents paramètres spécifiques
doivent être identifiés. Il s’agit d’évaluer les risques du rayonnement (grossesse) et de l’injection d’iode (allergie, fonction
rénale, interaction médicamenteuse, comorbidité...). Les contreindications et les effets indésirables des PCI, ainsi que les
mesures préventives recommandées pour réaliser une injection
d’iode en minimisant les risques sont détaillées dans les
encadrés ci-après.
En cas de contre-indication majeure, il faut, en première
intention, envisager un autre mode d’exploration comme l’IRM.
Les zones très absorbantes comme les métaux des prothèses ou
projectiles divers entraînent des artefacts qui rendent parfois
l’examen ininterprétable. À volume exploré équivalent, l’irradiation est moindre avec les scanners multidétecteurs qu’avec
les scanners d’ancienne génération, car l’hélice du faisceau de
rayons X est plus étirée et qu’ils adaptent automatiquement la
dose de rayons X délivrée au degré de corpulence du patient.
Le jour de l’examen, il n’est pas nécessaire d’être à jeun, une
bonne hydratation prévient au contraire les effets néphrotoxiques des PCI. Le patient est placé en décubitus après mise en
place d’une voie veineuse de bon calibre, d’au moins 20 G pour
réaliser une injection de PCI à 3 cm 3 /s Cette injection est
réalisée par des injecteurs automatiques. Le temps d’acquisition
pour une série est très court (en moyenne 15 secondes pour
couvrir le thorax, l’abdomen et le pelvis) mais une apnée et une
immobilité du patient sont nécessaires pour ne pas créer
d’artefacts de mouvement. Pour éviter ceux liés aux mouvements cardiaques, notamment pour l’analyse des segments 0 et
1 de l’aorte thoracique, on réalise un « gating cardiaque »
(acquisition séquentielle couplée au cycle cardiaque).

Ce qu’il faut attendre de l’examen
L’étude scanographique va fournir un nombre très important
de coupes natives axiales (de 500 à 1 500 images). L’iconographie rendue au patient doit donc comprendre : un CD gravé
avec l’ensemble de ces informations en DICOM et des films
radiologiques présentant les images sélectionnées des zones
pathologiques avec un fenêtrage adapté, des mesures précises et
des reconstructions utiles au diagnostic et à la compréhension
de la morphologie vasculaire pour le clinicien. Sur le CD est
également gravé un logiciel DICOM viewer qui permet de
visionner les images sur n’importe quel ordinateur.
Si l’acquisition de l’examen est très courte (10 secondes, avec
un temps d’entrée et de sortie de salle d’examen de l’ordre de
5 minutes), le traitement des images et leur analyse prennent
beaucoup plus de temps, au moins 20 minutes.
Le fenêtrage est le réglage du contraste et de la luminosité. Il
est nécessaire de l’adapter à la structure étudiée pour différencier, au sein d’une même zone rehaussée par le produit de
contraste, la lumière vasculaire et les calcifications pariétales. Si
ce fenêtrage n’est pas adapté, la lumière vasculaire apparaît

4



Point fort

Effets des produits de contraste iodés (PCI)
• néphrotoxiques : élévation systématique de la
créatinémie dans les 48 heures qui suivent l’injection. Effet
dose-dépendant. Précipitation intratubulaire en cas de
protéinurie dans le myélome ;
• interaction avec les biguanides : risque d’acidose lactique
nécessitant une interruption des biguanides le jour de
l’examen avec reprise après vérification de la créatinémie
2 à 4 jours après ;
• pouvoir allergisant : le risque allergoïde est imprévisible.
Il peut exister une immunisation avec des
immunoglobulines E (IgE) spécifiques de la molécule
utilisée. Donc, en cas d’allergie à un PCI donné, il faut
mentionner le nom du produit utilisé dans le compterendu pour pouvoir changer de PCI si un autre examen est
nécessaire ;
• interaction avec le métabolisme thyroïdien par apport
d’iode ;
• élimination dans le lait maternel contre-indiquant
l’allaitement dans les 24 heures qui suivent un examen ;
• effets sur le fœtus : a priori, il existe seulement une
hypothyroïdie passagère à la naissance, mais les effets à
long terme n’étant pas connus, le principe de précaution
prévaut ;
• risque de nécrose tissulaire en cas d’extravasation ;
• effet de chaleur et expansion volémique liée à la plus ou
moins grande hyperosmolarité, mal tolérée chez
l’insuffisant cardiaque, l’insuffisant coronaire et l’insuffisant
rénal.
Prévention de l’allergie aux PCI
Deux types de réactions allergiques peuvent survenir :
allergoïde ou anaphylactique. Les patients à risque
d’allergie sont les patients ayant déjà présenté une
réaction allergique (quel que soit le type) aux PCI, les
patients aux antécédents allergiques graves à d’autres
allergènes et le sujet asthmatique.
Aucune prémédication antiallergique n’a fait la preuve de son
efficacité. Cependant pour tous ces sujets, plusieurs
précautions doivent être prises.
Si possible, il faut éviter l’injection de PCI et au besoin
réaliser un autre examen (IRM par exemple).
Le patient doit avoir reçu une prémédication dont le
protocole est établi par chaque service, fondée sur des
antihistaminiques plus ou moins associés à des
corticoïdes.
L’examen doit être impérativement réalisé en milieu
médicalisé, avec matériel de réanimation à proximité.
Il est nécessaire de changer de PCI et donc de spécifier
quel produit a été utilisé à chaque examen.

intensément blanche et masque les lésions athéromateuses. S’il
n’est pas optimal sur l’iconographie rendue au patient, il est
possible de le modifier à partir des données enregistrées sur le
CD. Une formule permet de calculer de facon idéale les paramètres de ce fenêtrage. Si on appelle C la densité du centre de
la fenêtre et Re celle mesurée dans la lumière, on doit avoir
C = (Re + 40)/2.
La largeur W de la fenêtre est égale à trois fois C (W = 3C).
Les valeurs de W et C sont indiquées en bas de chaque image.
En fonction des maladies explorées, différents types de
mesures sont réalisés. Elles donnent de façon objective les
diamètres des vaisseaux, ainsi que des lumières sténosées. Sur les
reconstructions tridimensionnelles, on obtient la mesure des
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015



Conduite à tenir

Les facteurs de risque de l’insuffisance rénale induite par
les PCI doivent être recherchés systématiquement : diabète
avec insuffisance rénale, hypoperfusion rénale,
médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires non
stéroïdiens [AINS], diurétiques...), myélome avec
protéinurie, âge supérieur à 65 ans et injection de PCI dans
les trois jours précédents.
En leur présence, un dosage de la créatininémie sera
réalisé avant et après l’injection de PCI, et sa clairance sera
calculée grâce à la formule de Cockroft.
Chez tous les patients
Un intervalle de 3 à 5 jours entre deux injections
successives de PCI est préférable.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI
(2 l d’eau riche en sodium et en bicarbonates per os
pendant les 24 heures qui précèdent et qui suivent
l’injection de PCI, ou 100 ml/h de sérum salé ou
bicarbonaté isotonique parentéral pendant les 12 heures
précédant et suivant l’injection de PCI).
Chez tous les patients présentant un ou plusieurs facteurs de
risque ou une clairance de la créatininémie entre 30 et 60 ml
Une alternative à l’injection de PCI sera recherchée.
Une hydratation adaptée doit encadrer l’injection de PCI.
Des PCI de basse osmolarité (LCOM) doivent être
employés.
Les médicaments néphrotoxiques doivent être, si possible,
interrompus en vue de l’injection de PCI.
Si la clairance de la créatininémie est inférieure à 30 ml/min
L’injection de PCI est a priori récusée sauf en cas de
nécessité absolue.
Les biguanides exposent à une acidose lactique par
diminution de leur clairance rénale. Ils doivent être
interrompus pour une durée de 48 heures après l’injection
de PCI, et réintroduits après vérification de l’absence de
dégradation de la fonction rénale.
Chez les patients dialysés
En cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
l’injection de PCI est programmée indépendamment
des séances de dialyse, et il n’est pas nécessaire de
prévoir une séance de dialyse supplémentaire sauf
indication spécifique, en particulier d’ordre volémique
et ou cardiovasculaire.
Le bénéfice de l’administration de N-acétyl-cystéine en cas de
facteur de risque est controversé.



.

Point fort

Que faut-il demander avant de faire un scanner ?
• Fonction rénale : créatininémie, urée.
• Traitement médical : biguanides, sels de platine,
ciclosporine...
• Grossesse en cours ou possible.
• Terrain allergique : aux produits de contraste iodés,
antécédents d’allergie grave quel que soit l’allergène,
asthme.
• Pathologies : myélome, insuffisance cardiaque
décompensée, déshydratation.
distances longitudinales des vaisseaux, comme par exemple la
hauteur d’un anévrisme de l’aorte abdominale et la longueur du
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

collet supérieur. Comme pour le fenêtrage, ces mesures sont
réalisables dans un second temps à partir du CD.
Plusieurs types de reconstructions sont possibles. Elles sont
complémentaires pour les renseignements qu’elles fournissent
mais ne dispensent pas de l’étude des coupes natives pour
établir le diagnostic. Elles présentent par ailleurs certaines
limitations qu’il convient de connaître. Ces reconstructions sont
effectuées sur une console indépendante de post-traitement et
prennent en moyenne une vingtaine de minutes.
Le reformatage multiplanaire (multiplanar reconstruction [MPR])
est une visualisation synchronisée en deux dimensions et dans
quatre plans différents (coronal, sagittal, axial et un plan
oblique modulable) du volume d’acquisition dans lequel on
peut se déplacer. On peut donc visualiser un vaisseau dans sa
longueur ou perpendiculairement à son axe quelle que soit son
orientation. Le reformatage curviligne (curved) reconstruit le
vaisseau selon son axe. Ceci est réalisé en plaçant un curseur
dans la lumière du vaisseau à analyser sur les différentes coupes
axiales. Le logiciel repère ce vaisseau et reconstruit une coupe
dans son grand axe, passant par le centre de sa lumière sur
toute sa longueur. Ce type de reconstruction autorise des calculs
semi-automatiques des pourcentages de sténoses.
Le maximal intensity projection (MIP) fournit une bonne
cartographie vasculaire en peu de temps de post-traitement.
C’est la projection d’un volume sur un plan en ne gardant par
seuillage que les pixels de plus haute densité. Les structures
hyperdenses, donc les vaisseaux, sont les mieux visualisées. En
revanche, le squelette et les calcifications (hyperdenses) sont
intégrés à cette reconstruction et risquent de masquer les
structures vasculaires. Il est donc souhaitable de réaliser un posttraitement supplémentaire qui retire sélectivement les structures
osseuses. En cas d’athérosclérose diffuse, l’analyse de ces
reconstructions est notablement gênée par les calcifications,
rendant délicate l’estimation du degré de sténose. Dans ce cas,
la sténose devra être évaluée sur les coupes natives.
Les reconstructions tridimensionnelles fournissent des images
que l’on peut faire évoluer dans l’espace, permettant ainsi
d’obtenir des champs de vue différents (face, profil, oblique...).
Néanmoins, pour visualiser exclusivement les structures d’intérêt, il faut retirer de l’image les autres structures par seuillage de
densité ou par découpe manuelle, ce qui allonge le temps de
post-traitement.
Le 3D surfacique (shaded surface display [SSD]) est un rendu
avec impression de relief que l’on visualise selon l’angle de son
choix mais qui est moins sensible à la détection des vaisseaux
de petit calibre ou faiblement rehaussés (Fig. 3).
Le 3D volumique (volume rendering [VR]) est un rendu en trois
dimensions en couleur de la surface des vaisseaux. Il permet de
visualiser la morphologie extérieure des structures vasculaires
(parois externes, diamètre extérieur...). Ce mode de reconstruction peut être utile pour les cartographies vasculaires préopératoires (localisation et nombre de vaisseaux, et leurs rapports
avec les différents organes locorégionaux).
Enfin, les logiciels d’endoscopie virtuelle rendent possible la
visualisation de l’intérieur du vaisseau. L’application clinique de
ce type de reconstruction est d’intérêt limité en pratique
courante.

Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente l’avantage de s’affranchir spontanément des problèmes liés aux
rayonnements et aux PCI, mais elle présente également des
contre-indications et des limites.

Ce qu’il faut comprendre de la technique
L’IRM nécessite un champ magnétique puissant (1,5 tesla en
routine actuellement) délivré par une bobine principale. Des
bobines de gradient secondaires modulent ce champ principal :
une gradation du champ magnétique dans les trois directions
permet le codage spatial de l’image. Tout le matériel présent
dans la salle d’examen doit donc être amagnétique (matériel
médical, d’anesthésie, injecteur, scope...). Le signal est recueilli
par des antennes qui sont spécifiques à chaque examen. Il existe

5

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

réactions allergiques anaphylactiques au gadolinium mais
celles-ci sont extrêmement rares. En l’absence d’étude sur le
sujet, ce produit de contraste est contre-indiqué chez la femme
enceinte.



Point fort

Que faut-il demander avant une IRM ?
• Grossesse (examen non recommandé au 1er trimestre,
et contre-indication à l’injection de gadolinium), état
d’agitation du patient.
• Pacemaker ? Sonde d’entraînement systolique ?
• Corps étranger intraoculaire.
• Matériel chirurgical non compatible avec la réalisation
d’une IRM (en pratique, pas de problème avec les
matériaux récents, posés après 1990 ; pour les plus
anciens, consulter le service de radiologie avec les
références du matériel).

Figure 3. Dissection carotidienne en scanner. En reconstruction volume
rendering (VR) à gauche, maximum intensity projection (MIP) fin au milieu
et surface shaded display (SSD) à droite.

des antennes de volume, qui sont réceptrices et émettrices
(antenne corps et antenne tête) et des antennes de surface,
uniquement réceptrices, appliquées le plus près possible des
régions explorées. Les antennes de surface favorisent un rapport
signal sur bruit élevé.
Plusieurs types de séquences peuvent être réalisés : des
séquences de caractérisation tissulaire (de pondérations T1, T2,
densité de protons, diffusion...), des séquences de type angiographique sans ou avec contraste.
Les séquences angiographiques peuvent être reconstruites en
trois dimensions. Il existe des séquences avec suivi de bolus
réalisées en plusieurs acquisitions avec déplacement automatique de la table. Ces trois acquisitions forment trois images que
l’on peut coller (pasting) pour reconstruire tout le réseau artériel
des membres inférieurs sur une seule image.

Ce qu’il faut savoir avant l’examen
À la prise de rendez-vous, les contre-indications spécifiques
doivent être identifiées. Les contre-indications formelles de
l’IRM sont la présence d’un stimulateur cardiaque, d’une sonde
d’entraînement systolique, d’un corps étranger métallique intraorbitaire, de clips vasculaires intracérébraux non amagnétiques.
L’examen n’est également pas réalisable en cas de claustrophobie, d’agitation ou de non-compliance du patient. Si nécessaire,
une anesthésie générale peut être proposée.
Par ailleurs, l’anneau de l’IRM mesure 55 cm de diamètre,
limitant l’accès des patients à l’obésité majeure. Le patient est
allongé sur une table qui avance dans un tunnel long et étroit.
Au cours de l’examen, la machine émet des sons violents (de
type marteau-piqueur) dont l’intensité nécessite le port d’un
casque protecteur. L’acquisition des séquences est longue avec
un temps global d’examen compris entre 25 minutes et 1 heure.
Lorsqu’il est nécessaire de privilégier la résolution spatiale et de
diminuer les artefacts de mouvement, une synchronisation
entre l’acquisition et le cycle cardiaque est possible, à condition
que celui-ci soit régulier et inférieur à 100 cycles/min. Pour
d’autres séquences réalisées en apnée, la séquence peut être
fragmentée ou synchronisée aux mouvements du diaphragme.
Comme pour le scanner, l’injection d’un produit de contraste
est le plus souvent nécessaire. Il s’agit de chélate de gadolinium,
qui est principalement éliminé par les reins avec une demi-vie
de 90 minutes. Il n’est pas néphrotoxique aux doses utilisées en
IRM. Les principaux effets secondaires observés sont des
nausées, des céphalées et une agueusie. Il existe également des

6

Ce qu’il faut attendre de l’examen
L’IRM est une technique d’acquisition en coupes mais dont
certaines séquences permettent un rendu quasi immédiat en
volume. Elle offre une très bonne résolution en contraste, mais
est moins performante que le scanner pour la résolution
spatiale, de l’ordre de 0,8 mm actuellement (versus 0,4 mm
pour le scanner). L’analyse de la lumière vasculaire se fait en
imagerie de flux (sans injection de produit de contraste) et en
imagerie de contraste (avec gadolinium).
Imagerie de flux
La séquence en temps de vol (time of flight [TOF]) est acquise
en coupes et reconstruite d’emblée en 3D. Cette séquence est
très sensible aux turbulences du flux sanguin avec des pertes de
signal dans les zones de turbulence (sténoses). C’est une
séquence longue (3 à 6 min), sensible aux artefacts de mouvements et limitée à un petit volume d’acquisition. Cette
séquence analyse la lumière vasculaire sans donner de renseignement sur la paroi. Son avantage réside essentiellement dans
l’absence d’injection de produit de contraste. Son utilisation
complète les autres séquences.
Imagerie de contraste
Au cours de l’angio-IRM 3D, l’injection de gadolinium
entraîne une forte élévation du signal intravasculaire au sein des
vaisseaux perfusés. L’amélioration du contraste vis-à-vis des
tissus environnants est obtenue par soustraction de l’acquisition
effectuée après injection à un « masque », constitué d’une série
sans contraste, réalisée avant l’injection. Les données issues de
ces acquisitions volumiques sont disponibles pour les procédures de post-traitement habituelles en imagerie vasculaire comme
au scanner : MPR, MIP (Fig. 4). Comme pour les autres méthodes d’imagerie, l’analyse pertinente des reconstructions est
indissociable de celle des coupes natives.
Les séquences de caractérisation tissulaire dites conventionnelles en pondération T1 et T2 analysent la paroi vasculaire,
notamment la charge lipidique. De nouvelles séquences (diffusion, transfert de magnétisation) sont également en cours
d’évaluation dans ces indications. Par ailleurs, les séquences
d’étude des organes perfusés (fluid attenuated inversion recovery
[FLAIR], diffusion) sont plus sensibles pour détecter l’ischémie
(accident vasculaire cérébral).
L’IRM est très sensible aux artefacts ferromagnétiques : un
stent vasculaire entraîne un vide de signal local et une distorsion locorégionnale. Elle ne visualise pas le calcium (calcifications vasculaires). Un des intérêts majeurs de l’angio-IRM est de
permettre la visualisation des sténoses sous tous les angles mais
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

Figure 5. Artériographie de main. Le capteur plan fournit une excellente résolution spatiale.

plus prévenir le patient des bénéfices et risques éventuels de la
procédure afin que ce dernier puisse donner son consentement
éclairé.

Ce qu’il faut comprendre de la technique
C’est un examen irradiant (rayons X), avec des acquisitions
dynamiques. L’appareil est constitué d’une table radiotransparente mobile, et d’un arceau mobile avec un tube à rayons X
d’un côté et d’un récepteur de l’autre. Classiquement, ce
récepteur est un amplificateur de brillance qui permet une
fluoroscopie et une acquisition numérique. L’apparition des
capteurs plans qui augmentent la résolution permettra dans
l’avenir de mieux visualiser les parties molles et d’obtenir une
image de type scanographique avec opacification intra-artérielle
(Fig. 5).
Les aquisitions dynamiques représentent la dernière évolution. Elles sont de deux types : longitudinales avec suivi de
bolus, comme pour les angiographies de membres inférieurs,
permettant des reconstructions sur toute la longueur du réseau
artériel en une image (pasting) ; ou rotationnelles avec reconstructions en trois dimensions. Les reconstructions s’effectuent
sur des consoles de travail secondaires (Fig. 6,7).

Ce qu’il faut savoir avant l’examen

Figure 4. Technique d’imagerie par résonance magnétique. Environ
100 images natives acquises (A) en coronal sont nécessaires pour réaliser
des reconstructions 3D maximum intensity projection (3D-MIP) (B). Cependant, l’analyse des coupes natives est indispensable pour mettre en
évidence cette dissection de l’artère iliaque externe droite (C).

comme l’angioscanner, elle reste un examen statique sans
information directe sur le flux. Il est à noter finalement que le
traitement informatique des reconstructions est plus simple et
plus rapide en angio-RM qu’en angioscanner.

Angiographie numérisée
Gold standard de l’imagerie vasculaire, l’artériographie est
maintenant indiquée en deuxième intention compte tenu de ses
risques. Elle reste cependant indispensable dans tous les cas où
le scanner et l’IRM ne permettent pas de planifier l’acte
chirurgical. Comme tous les gestes invasifs, un certain nombre
de précautions sont à prendre avant de l’envisager. Il faut de
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Il s’agit d’un examen invasif réalisé dans une salle dédiée
utilisant des rayons X, et nécessitant une injection de PCI. Les
précautions à ce niveau sont les mêmes que pour le scanner
auxquelles viennent s’ajouter les contraintes liées à l’abord
vasculaire représentées par l’état de la coagulation. La réalisation
de l’angiographie nécessite une bonne connaissance de l’état
clinique du patient. Un interrogatoire minutieux à la recherche
de la symptomatologie fonctionnelle, des antécédents chirurgicaux (pontages, angioplasties), ainsi qu’une palpation des pouls
périphériques vont permettre de choisir l’abord artériel.
Le patient est allongé sur une table mobile avec monitoring.
L’abord classique est l’artère fémorale droite, juste en dessous de
l’arcade crurale. La voie humérale et radiale est maintenant
réalisable grâce à l’emploi de matériel de plus petit calibre
(4 French [F]). L’artère est abordée par technique de Seldinger
puis le cathétérisme de l’artère est réalisé à l’aide d’un guide
hydrophile ou teflonné 0,035 seconde, permettant la mise en
place d’un introducteur à valve 4 ou 5 F. Les sondes ont une
lumière interne permettant d’injecter du produit de contraste
dans le vaisseau cathétérisé. La progression du matériel s’effectue sous contrôle scopique. Un injecteur automatique de
produit de contraste est nécessaire pour permettre un débit

7

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Figure 6. Technique de pasting
en angiographie (suivi de bolus).
Une seule injection de produit de
contraste est nécessaire pour cet
examen. La table est déplacée
pour suivre la progression du produit de contraste iodé (PCI) pendant l’acquisition. On obtient ainsi
une série d’images non soustraites
(A) qu’un logiciel de reconstruction peut traiter (pasting soustrait,
où seule la colonne de PCI est
visualisée en B, et non soustrait
en C).

Figure 7. Angiographie 3D. Sténose carotidienne sur les images du
haut et petite lésion anévrismale à la partie inférieure de la carotide
intracrânienne sur les images du bas.

suffisant d’injection, à adapter au calibre du vaisseau. À la fin
de la procédure, l’introducteur à valve est retiré et l’abord
artériel est comprimé manuellement pendant 15 minutes. Après
vérification de l’absence de reprise hémorragique au point de
ponction et de l’absence d’anomalie sur le réseau d’aval (pouls
distaux), un pansement compressif est mis en place pour
24 heures. Le patient doit observer un décubitus strict avec

8



Point fort

Que faut-il demander avant une angiographie ?
• Bilan de coagulation.
• Fonction rénale : créatininémie, urée.
• Terrain allergique : aux produits de contraste iodés,
antécédents d’allergie grave à d’autres allergènes,
asthme.
• Grossesse.
• Traitements médicamenteux : biguanides, sels de
platine, ciclosporine..., antiagrégants plaquettaires et
anticoagulants.
• Pathologies : myélome, insuffisance cardiaque
décompensée, déshydratation.
• Pour la voie d’abord : antécédent de pontage, de
stenting ?

extension du membre homolatéral à la ponction artérielle pour
une durée proportionnelle à la taille du matériel utilisé (4 heures pour du 4 F et 5 heures pour du 5 F).
Les doses de PCI vont dépendre du nombre d’acquisitions à
effectuer, du nombre de vaisseaux à visualiser, en mettant
toujours en balance la nécessité de faire le diagnostic le plus
complet et utile pour le patient (bénéfice) et la toxicité rénale,
neurologique, voire cardiaque (risque).
Un certain nombre de complications peuvent survenir au
cours ou au décours de l’examen. Les complications neurologiques sont les plus décrites et les plus étudiées dans la littérature.
Les études les plus pertinentes rapportent un taux d’accidents
neurologiques permanent compris entre 0,1 et 0,5 %, [6-11] et
jusqu’à 1,3 % pour les patients déjà symptomatiques lors d’une
angiographie des troncs supra-aortique (TSAO) diagnostique. [12]
Pour tous les événements neurologiques confondus et quel que
soit le terrain, l’incidence est comprise entre 1,0 [8] et 2,3 [9] et
2,6 % pour les patients symptomatiques. [12] Un taux important
(23 %) d’emboles distaux silencieux est attesté par des séquences de diffusion en IRM lors de simples angiographies
cérébrales. [13]
Les facteurs de risques retrouvés sont l’âge du patient, son
terrain cardiovasculaire, la durée de la procédure et la réalisation
de l’examen pour accident vasculaire cérébral (AVC). La mortalité globale est évaluée entre 0,2 et 1 %. Certains cas d’emboles
distaux notamment de cholestérol entraînant une défaillance
multiviscérale (œdème aigu du poumon [OAP], rénale, ischémie
aiguë des membres inférieurs), voire décès, ont été décrits. [10]
Des complications cardiaques à type de troubles du rythme
(0,7 %), [10] ou d’infarctus du myocarde (1/2 899 pour Willinsky [6] et angor) sont également décrites dans la littérature.
Les complications locales les plus fréquentes sont les hématomes au point de ponction dont l’incidence est liée à la taille
du matériel utilisé (0,4 % avec du 5 F [6] et inférieur à 0,1 %
avec du 4 F [10]). Les pseudoanévrismes et les fistules artérioveineuses sont plus rares. La voie radiale est moins traumatisante
et plus confortable pour le patient (pas de maintien au lit
obligatoire pendant 24 heures), cependant, il existe un risque
d’environ 5 % d’occlusion artérielle postprocédure. La bonne
perméabilité de l’artère cubitale et du cercle anastomotique
palmaire doit donc être recherchée (test d’Allen). L’utilisation de
matériel de compression intra-artérielle type Angio-seal® ou
Perclose®, utile pour les patients incoagulables, permet le lever
immédiat, autorisant des gestes en ambulatoire par voie fémorale. Elle ne diminue pas le risque de complications locales [14] :
hématome, infection artérielles ou des parties molles, occlusions
ou sténoses symptomatiques artérielles (2 %) sur la fémorale
superficielle. [15-17]

Ce qu’il faut attendre de l’examen
Il s’agit d’une acquisition de type radiographique standard
transformant un volume traversé en image deux dimensions, en
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

Figure 8. Fixations vasculaires au positon
emission tomography (PET)-scan dans la maladie
de Horton. Acquisition tomodensitométrique
sur l’image de gauche, acquisition scintigraphique sur l’image du milieu et fusion des deux
acquisitions sur l’image de droite.

négatif, par absorption des rayons X. La fluoroscopie permet
une visualisation continue en temps réel. Une acquisition sans
PCI (masque) est tout d’abord effectuée. La visualisation de la
lumière vasculaire est obtenue par opacification endovasculaire
pendant laquelle on réalise une série de clichés. En soustrayant
les images au masque, seule la colonne de produit de contraste
endovasculaire est visualisée. Avec plusieurs séries d’acquisition,
à raison de deux à trois images par seconde, on obtient une
cartographie vasculaire dynamique où le sens et la vitesse du
flux sanguin sont analysables. C’est l’examen radiologique qui
a la meilleure définition spatiale, de l’ordre de 0,2 à 0,3 mm.
Néanmoins, il s’agit d’images transformant un volume en un
plan. Il convient donc toujours de réaliser les acquisitions dans
au moins deux plans différents, et de choisir les meilleures
obliquités par rapport aux axes vasculaires, ainsi qu’à la
localisation des sténoses.
Depuis peu, pour certains types d’examens angiographiques,
une acquisition dynamique rotationnelle 3D est possible en
réalisant une rotation de 210° du tube autour du patient
pendant l’injection. L’obtention de 44 projections différentes
permet une reconstruction en trois dimensions sur des consoles
de post-traitement (reformatage, volume rendering...). Elle est par
exemple utilisée pour l’analyse du polygone de Willis et la
recherche d’anévrisme. C’est un examen isotropique et qui a la
meilleure résolution spatiale (voxel de 0,1 mm de côté en
champ de vue de 11 cm).
Les acquisitions avec suivi de bolus et reconstruction de type
pasting fournissent une visualisation de l’ensemble des membres
inférieurs sur une seule image.
Les limites de l’angiographie sont essentiellement l’absence
d’analyse directe de la paroi artérielle et de son environnement.
Les futurs capteurs plans devraient résoudre ce problème
(combinaison d’une image de type scanner avec une étude de
la circulation de type angiographique).

reste piégé dans la cellule. Sur ce glucose est fixé un radical qui
émet un positon. Après un court trajet (quelques millimètres),
celui-ci s’annihile avec un électron du milieu environnant pour
émettre deux photons de 511 KeV partant en sens opposé. Ce
sont ces photons qui sont détectés et qui permettent une image
scintigraphique volumique. L’hypersignal au TEP correspond
aux zones ayant le plus fixé ce métabolite et donc aux cellules
en hypermétabolisme glucosé.
Cet appareil reste difficile d’accès puisque la demi-vie du FDG
est de 2 heures et nécessite donc la proximité d’un cyclotron. Il
est nécessaire d’être à jeun au moins 6 heures avant l’examen.
Pour les patients diabétiques, il est indispensable que le diabète
soit équilibré. Après l’injection du métabolite, le patient reste au
repos pendant près de 1 heure le temps que se fasse la répartition du métabolite. L’acquisition scintigraphique par gammacaméra dure environ 30 minutes. Enfin une acquisition par
scanner (tomodensitométrie [TDM]), le plus souvent sans
injection de produit de contraste, est réalisée. L’irradiation
globale (corps entier) est modérée : 5 mSv par l’examen scintigraphique et 10 mSv par l’examen TDM.
La grossesse constitue la seule contre-indication. L’allaitement
doit être suspendu pendant les 12 heures suivant l’injection.
Il existe très peu d’indications du TEP en imagerie vasculaire.
Les seules retenues dans la littérature peuvent être la recherche
de surinfection sur prothèse aortique [18-21] et les vascularites de
type Takayashu ou maladie de Horton (Fig. 8) afin d’individualiser les lésions actives. En recherche, il semble que le TEP puisse
distinguer les lésions d’athérome actives de celles considérées
comme non actives (calcifiées). [22] Cependant, ces études n’ont
été réalisées que de manière rétrospective sur des examens
pratiqués pour d’autres indications.

Tomographie par émission
de positons-scanner



Le PET-scan est une technique où sont fusionnées les données
anatomiques acquises par scanner aux données physiologiques
obtenues par une scintigraphie corps entier au fluorodéoxyglucose (FDG). Ce métabolite pénètre dans la cellule pour subir la
première étape du cycle de Krebs. Comme le métabolite obtenu
est incompatible avec la deuxième enzyme du cycle, celui-ci

Chaque type d’examen apporte des renseignements bien
spécifiques quant à la visualisation et à l’analyse de la
lumière vasculaire, de la paroi, des plaques et des tissus de
voisinage (Tableau 1).

Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Point fort

9

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Tableau 1.
Comparaison de l’analyse de la pathologie vasculaire entre les différentes techniques radiologiques.

Lumière vasculaire

Échographie

Scanner

IRM

Angiographie

TEP-scanner

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Artefact aérique +++

Artefact osseux ±

Artefact métallique+++

Artefact métallique ±

Bonne visualisation
si injection de produit
de contraste

Artefact osseux ++

Artefact métallique ±

Calcifications

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Visualisation médiocre

Visualisation médiocre

Bonne visualisation

Plaques non calcifiées

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Non vues

Bonne visualisation

Inflammation

Non vue

Bonne visualisation

Bonne visualisation

Non vue

Bonne visualisation

Vitesse circulatoire

Analysable

Non

Non

Analysable

Non

Résolution

variable

0,4 mm

0,8 mm

0,1 mm

0,5 mm

IRM : imagerie par résonance magnétique ; TEP : tomographie par émission de positons.

■ Principales localisations
et pathologies à explorer
Troncs supra-aortiques
Les buts de l’imagerie sont ici de faire le diagnostic de
souffrance parenchymateuse cérébrale, d’évaluer s’il s’agit d’une
souffrance aiguë ou chronique, de préciser son extension et
surtout de localiser la ou les lésions vasculaires responsables.

Comment explorer les tronc supra-aortiques ?
L’échographie doppler est un bon examen de dépistage des
lésions des vaisseaux du cou. Elle peut se réaliser en ambulatoire. Une sonde linéaire de haute fréquence (supérieure ou
égale à 7,5 MHz) analyse les portions cervicales. Une sonde
sectorielle de plus basse fréquence facilite l’étude des ostia des
TSAO. Enfin une sonde crayon de doppler continu de basse
fréquence permet l’analyse des segments profonds et du polygone de Willis (la sonde étant placée sur les sutures, notamment
coronales, qui sont des fenêtres acoustiques). L’examen doit être
bilatéral. L’étude porte sur les carotides communes, les bifurcations carotidiennes, les carotides internes suivies le plus haut
possible, les carotides externes, les artères sous-clavières dans
leur segment proximal, les artères vertébrales en V2 et, si
possible, V0 et V1. L’artère ophtalmique peut également être
analysée. L’échographie visualise correctement la paroi, son
épaisseur et ses irrégularités. Les vitesses et le sens circulatoires
peuvent être déterminés.
En revanche, l’analyse des ostia des troncs supra-aortiques est
souvent difficile. Les segments intraosseux ne sont pas visibles.
Les bifurcations hautes des carotides, un cou court et des
calcifications pariétales majeures sont des limites majeures à la
réalisation d’un examen.
L’analyse du polygone de Willis peut être réalisée en doppler
transcrânien (DTC) permettant d’analyser la morphologie, le
sens de circulation du polygone de Willis et les réseaux de
suppléance avec une bonne efficacité [23, 24] (92 % de concordance entre le 3D doppler énergie avec injection de produit de
contraste et l’angiographie [4]).
De plus, l’enregistrement doppler continu détecte les
microemboles (l’apparition d’un signal de haute intensité bref
appelé high intensity transcient signal [HITS]).

être évitée pendant l’acquisition sur les TSAO pour ne pas avoir
d’artefacts de mouvements. Enfin, une dernière acquisition sur
l’encéphale est réalisée.
S’il existe des artefacts dentaires (si le matériel ne peut être
retiré), on doit positionner le patient de manière à ce que les
artefacts ne se projettent pas au niveau des zones les plus
probablement pathologiques (3e et 4e vertèbres cervicales pour
la bifurcation carotidienne), le plus souvent en hyperextension
cervicale.
Cet examen est performant pour l’analyse de la lumière
vasculaire, de la plaque, de la paroi. Malheureusement, il
n’analyse pas le sens de circulation du flux et ne détecte pas les
zones de souffrance parenchymateuse aiguë.
IRM
En IRM, le patient est placé dans une antenne dédiée têtecou. Des séquences sur l’encéphale sont réalisées en premier
FLAIR et T2 en routine, diffusion, voire perfusion en cas
d’accident neurologique aigu. Si une dissection est suspectée,
une acquisition axiale en pondération T1 en écho de spin sur
le cou recherche l’hématome de paroi vasculaire. Puis une
séquence en trois dimensions avec gadolinium est réalisée de la
crosse de l’aorte jusqu’au-dessus du polygone de Willis. Si une
analyse plus fine est nécessaire, on peut compléter par un TOF
centré sur la région d’intérêt (polygone de Willis ou bifurcation
carotidienne). Cet examen dure en moyenne 30 minutes.
Il est moins performant que le scanner en résolution spatiale.
L’analyse de la plaque et la détermination du sens de circulation
du flux sanguin ne sont pas possibles sur les séquences
classiques.
Angiographie des troncs supra-aortiques
Elle doit être réalisée dans des centres experts. La procédure
est rapide, de l’ordre de 30 minutes, mais de l’installation à la
fin de la surveillance il faut compter 5 à 6 heures. La résolution
spatiale est excellente, permettant l’analyse de la microcirculation cérébrale, et l’analyse du flux sanguin (sens et vitesse) est
possible. Néanmoins, la composition de la plaque ainsi que la
présence d’un hématome de paroi ne peuvent être précisées par
cette technique d’imagerie.

Comment explorer le parenchyme cérébral ?

Angioscanner des tronc supra-aortiques

Doppler transcrânien

C’est l’examen le plus rapide à réaliser (en moyenne moins
de 10 minutes). Une acquisition sur les vaisseaux du cou et
l’encéphale est d’abord réalisée sans injection de produit de
contraste, à la recherche d’un saignement intracérébral ou d’un
hématome de paroi des vaisseaux. Une injection à haut débit
d’au moins 3 cm3/s est réalisée au mieux au bras droit (l’opacification du tronc veineux innominé pouvant artefacter les ostia
des TSAO), 50 cm3 flushés par 60 cm3 de sérum physiologique. [25, 26] Dès que l’aorte est rehaussée, l’aquisition est lancée
de manière automatique (technique Smart prep®), de la crosse
de l’aorte jusqu’au sommet du crâne en 0,625 mm tous les
0,315 mm (pour un scanner 16 barrettes). [27] La déglution doit

En DTC, l’étude hémodynamique de la vascularisation
cérébrale est possible. Une collection hématique peut être
visualisée, mais cet examen n’est pas sensible et donc n’est pas
réalisé dans cette indication.

10

Scanner
Le scanner est l’examen le plus performant pour la recherche
d’hémorragie intracrânienne. Les lésions ischémiques séquellaires sont bien visualisées. Cependant, il n’est pas efficace pour la
détection précoce des lésions ischémiques aiguës même si les
thromboses intracrâniennes proximales sont bien détectées en
multidétecteur. L’étude de la perfusion cérébrale avec celle du
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

.

.

Figure 9. Imagerie par résonance magnétique de diffusion. La diffusion
en B 1000 sur les images du haut, et le coefficient d’ADC sur les images du
bas révèlent un œdème cytotoxique sylvien profond gauche (hypersignal
en diffusion et restriction du coefficient de diffusion).

temps de transit de contraste met en évidence les zones
hypoperfusées mais cette étude est encore peu réalisée en
urgence. [25]
Imagerie par résonance magnétique

.

L’IRM est donc l’examen de première intention en cas
d’accident vasculaire cérébral (AVC) aigu si une prise en charge
par thrombolyse est envisageable (dans les 3 premières heures
en intraveineuse périphérique et dans les 6 premières en intraartérielle locale). Les séquences de diffusion mettent en évidence
les zones œdématiées du parenchyme cérébral et donc l’extension de l’infarctus (diminution du coefficient de diffusion par
œdème cytotoxique). Les séquences de perfusion, réalisées dans
certains centres, précisent le degré et l’extension de l’oligémie.
La différence entre ces deux zones (mismatch) constitue la zone
de pénombre. Définir cette zone de pénombre présente un
intérêt pronostique (zone d’extension possible de l’infarctus) et
thérapeutique (indication de la thrombolyse) [28] (Fig. 9).
Une séquence en écho de gradient T2 recherche un saignement cérébral. On réalise ensuite une angio-IRM des TSAO si
l’état de conscience du patient le permet (absence d’agitation).
Si le temps est compté pour réaliser une thrombolyse, un TOF
sur le polygone de Willis peut être suffisant.

Différentes étiologies
Lésions athéromateuses

.

Carotides.
Échographie. Elle est performante pour l’analyse de la carotide
commune et de la carotide interne extracrânienne. Elle mesure
les sténoses par planimétrie en mode B, en diamètre ou en
surface, en coupe axiale ou sagittale, en score ECST ou NASCET
pour la carotide interne.
Cependant, le diamètre distal normal de la carotide interne
n’est pas toujours accessible en cas de bifurcation haute.
L’analyse est surtout vélocimétrique au doppler pulsé. Les
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

sténoses sont d’abord repérées au doppler couleur. De nombreux
critères ont été étudiés. Celui qui apparaît le plus performant est
la mesure de la vitesse systolique maximale (peak systolic velocity
[PSV]) avec des valeurs seuils pour des sténoses de plus de 70 %
comprises entre 125 et 270 cm/s. Il n’existe pas de consensus
quant aux valeurs seuils qui classent les différents degrés de
sténoses. [29-33]
Les autres critères sont un ratio PSV carotide interne/carotide
commune entre 3 et 4 et un end diastolic velocity (EDV) compris
entre 70 et 130.
L’échographie doppler a surtout une bonne valeur prédictive
négative comprise entre 80 et 98 %. La corrélation interobservateurs est bonne, elle est comprise entre 0,65 et 0,9 selon les
paramètres enregistrés. [34, 35]
Toutefois, il existe des pièges hémodynamiques à connaître :
la sténose très serrée ou l’occlusion de la carotide controlatérale,
les causes d’hyperdébit (anémie, hyperthyroïdie...), les valvulopathies aortiques sévères et les troubles du rythme. Les difficultés techniques reconnues sont les calcifications massives, un cou
épais et court et une bifurcation carotidienne haute.
La structure de la plaque (son échogénicité), sa composante
calcique, et la régularité de sa surface, l’existence d’anfractuosité
ou d’ulcération (anfractuosité de plus de 2 mm de profondeur)
sont bien déterminés en échographie. L’utilisation de produits de
contraste échographiques améliore cette analyse. [36] Une plaque
hétérogène ou hypoéchogène serait plus emboligène. [37, 38]
L’utilisation du doppler couleur, [39] du doppler énergie, du
B-flow au mieux couplé à une injection de produit de contraste
échographique [40] (non dépendant de l’angle de tir) permettent
de différencier correctement une occlusion d’une
subocclusion. [1-4] La détermination du sens de l’artère ophtalmique est peu sensible et peu spécifique pour affirmer une
occlusion de la carotide interne car le sens de circulation serait
variable au cours du temps dans cette situation. [41, 42]
Le nombre de HITS serait statistiquement corrélé au caractère
symptomatique de la sténose [43] et au nombre de lacunes
intraparenchymateuses cérébrales, [44] argument supplémentaire
pour opérer les patients asymptomatiques avec une sténose de
plus de 60 %. [45]
Scanner multidétecteur (Fig. 10). Il nous semble très performant
pour l’analyse des sténoses des carotides, bien qu’il n’existe
aucune étude d’évaluation comparant l’angiographie aux
multidétecteurs de plus de quatre barrettes. Pour les monocoupes avec acquisition entre 1 et 3 mm d’épaisseur de coupe, les
sensibilité et spécificité pour la détection des sténoses de plus de
70 % par rapport à l’angiographie sont comprises respectivement entre 74-100 et 92-100 %. [46-50]
Les diamètres se mesurent perpendiculairement à l’axe du
vaisseau. Des reconstructions sont donc nécessaires. Les reconstructions curvilignes nous semblent les plus utiles puisqu’elles
présentent la carotide sur toute sa longueur, notamment la
portion intraosseuse et fournissent un calcul semi-automatique
des sténoses en surface avec les mesures du plus petit et du plus
grand diamètre à chaque niveau. Des études ont montré que ces
calculs semi-automatiques améliorent la corrélation interobservateur et intraobservateur bien qu’ils nécessitent souvent des
corrections manuelles. [26] Pour les multidétecteurs, les résultats
sont meilleurs avec des sensibilité et spécificité de 95 et 93 %
pour détecter les sténoses de plus de 50 % d’après Berg. [51] De
plus, cette équipe a montré que l’évaluation du degré de sténose
en surface au scanner est bien corrélée à celle réalisée en
diamètre en angiographie lorsque la sténose est circulaire.
Quand la lumière vasculaire n’est pas circulaire (rapport entre le
plus grand diamètre et le plus petit diamètre mesurés au niveau
de sténose maximale supérieur à 1,5), la corrélation est moins
bonne. Toutefois, une mesure en surface leur semble plus
pertinente pour évaluer un retentissement hémodynamique. [52]
Le scanner multidétecteur est donc un excellent outil de
dépistage puisque sa valeur prédictive négative pour la détection
des sténoses de plus de 70 serait de 100 %. [53] Une étude
prospective et comparative entre le scanner monocoupe, l’IRM
et l’angiographie conventionnelle numérisée a montré que le
scanner analyse mieux les calcifications pariétales et visualise

11

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Figure 10. Sténose carotidienne. Sténose de
la partie proximale de la carotide interne gauche avec plaque partiellement calcifiée en angioscanner avec reconstructions VR à gauche et
multiplanar reconstruction (MPR) curved à
droite.

plus d’irrégularités et d’ulcérations de plaque. [46] Cela est
encore plus vrai pour les scanners multidétecteurs. [25]
Toutefois, le degré de sténose dans les zones très calcifiées
peut être surestimé en raison des artefacts calciques. C’est
pourquoi la distinction entre sténose serrée et subocclusion
nous semble difficile dans notre expérience.
En pratique, le scanner permet d’effectuer des mesures fiables,
d’appréhender les éventuelles difficultés opératoires ou endovasculaires (morphologie de la crosse, king-king, sténose très
calicifiée) et de déterminer le matériel à utiliser (taille et
longueur du stent par exemple).
IRM. Le TOF est trop long pour explorer l’ensemble des TSAO
et est donc limité aux bifurcations. Sa sensibilité pour détecter
les sténoses de plus de 70 % est comprise entre 86 et 94 % avec
une spécificité entre 73 et 97 %. [54-57] En cas de flux turbulents,
il existe souvent un vide de signal artefactuel qui équivaut à
une sténose sévère avec une valeur prédictive positive de
84 % [57] L’angio-TSAO gadolinium 3D explore l’ensemble des
TSAO des ostia jusqu’au polygone de Willis avec une bonne
corrélation globale avec l’angiographie. Pour la détection des
sténoses de la carotide interne de plus de 70 %, sa sensibilité est
comprise entre 93 et 100 % avec une moindre spécificité (entre
76 et 100 %) et une nette tendance à la surestimation. Le taux
d’erreurs de traitement induit sur les seules données de l’IRM
serait de 8 %. [58-63] La concordance globale avec l’angiographie
pour les sténoses sévères se situe autour de 92 %.
Même si l’IRM permet une caractérisation tissulaire avec ses
multiples types de séquences (T1, T2, diffusion, transfert
d’aimantation, etc.) et donc d’évaluer la composante lipidique
de la plaque, [64, 65] ces séquences rallongent trop l’examen pour
être réalisées en pratique clinique.
L’IRM est moins sensible pour la détection des irrégularités de
plaques ainsi que des ulcérations et ne visualise pas les
calcifications. [46-58] Elle distinguerait bien une sténose serrée
d’une occlusion (sensibilité entre 96 et 97 % et spécificité entre
99 et 100 %) pour certains [54, 58] bien qu’il nous semble qu’une
opacification rétrograde en aval d’une occlusion soit fréquente
et que, dans ce cas, la distinction ne soit plus possible.
L’angiographie, plus invasive, est toujours le gold standard
puisque les études de référence sont fondées sur cette technique
d’imagerie, même si elle n’a qu’une concordance correcte
interobservateurs (80 %). [66] Elle distingue de facon certaine
une sténose serrée d’une occlusion. L’angiographie ne visualise
que les calcifications marquées et les ulcérations de l’intima. Les
aquisitions rotationnelles 3D ont démontré que l’angiographie
conventionelle sous-estime en diamètre certaines sténoses
significatives en cas d’incidence non optimale et surestime le
degré de sténose des lésions non circulaires. Cette technique
requiert une dose moindre de PCI et est également moins
irradiante. Un post-traitement sur console permet une analyse

12

.

tridimentionnelle et donc de mieux comparer les données
angiographiques à celles du scanner ou de l’IRM. [67, 68]
Sténoses intracrâniennes. Les sténoses du siphon carotidien
supérieures à 50 % sont présentes chez 2 à 9 % des patients
adressés pour une angiographie et jusqu’à 10 % chez les
patients ayant une sténose de la carotide interne extracrânienne
sévère du même côté et 4 % controlatérale. [69]
Le risque d’AVC récurrent chez les patients symptomatiques
avec sténose intracrânienne est estimé entre 10 et 24 % [70-72] et
des études récentes (notamment l’étude SSYLVIA) mettent en
évidence un bénéfice à traiter ces lésions qui doivent donc être
dépistées. [73-75]
Le DTC semble performant pour distinguer les sténoses
intracrâniennes de plus de 50 % des sténoses de moins de 50 %
avec une sensibilité de 93,9 % et spécificité de 91,2 %. [76]
En IRM, la séquence 3D gadolinium de la crosse de l’aorte au
polygone de Willis, sensible pour la détection des sténoses
extracrâniennes de plus de 50 % (sensibilité de 82 %, spécificité
de 97 %) est peu efficace pour la détection des sténoses intracrâniennes (sensibilité de 8 % et spécificité de 99 %) en raison
de l’utilisation d’une antenne tête-cou (le plus grand champ
d’acquisition entraîne une diminution de la résolution). [77]Une
séquence supplémentaire en TOF en coupes fines centré sur le
polygone paraît donc utile.
Cependant, une étude récente comparant les performances du
scanner et de l’IRM, avec séquence TOF par rapport à l’angiographie, a montré une supérorité significative du scanner sur l’IRM,
avec une sensibilité de détection des sténoses intracrâniennes de
98 versus 70 % et une meilleure discrimination entre sténose et
occlusion (valeur prédictive d’une occlusion de 100 % pour le
scanner versus 59 % pour le TOF). [78]
Vertébrales. L’ostium des artères vertébrales est le deuxième
site des TSAO le plus touché par l’athérosclérose. Cependant,
son implication dans le risque d’accident vasculaire n’est pas
bien connue, car cette atteinte est très fréquemment associée à
celle de la carotide interne et n’a pas été spécifiquement
étudiée. L’atteinte des vertébrales au niveau des segments V3 et
V4 est moins fréquente mais comme il existe moins de suppléances possibles à ce niveau, le risque d’accident vasculaire
cérébral serait plus important. [79]
Échographie doppler. Seule l’artère vertébrale extracrânienne est
accessible. Dans 80 % des cas, l’ostium n’est pas visualisé, mais
la sensibilité de détection des sténoses sur la vertébrale extracrânienne serait supérieure à 90 % pour certains auteurs. [80]
Scanner. En scanner, l’artère vertébrale est visualisée de son
ostium jusqu’au tronc basilaire, mais le sens de circulation n’est
pas analysable.
Les lésions ostiales vertébrales sont bien détectées par l’IRM
avec une sensibilité de 100 %, mais avec une nette tendance à
la surestimation (valeur prédictive positive de 58 %). [81, 82]
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

.

.

décrits : sténose effilée lisse, flap intimal rarement visible,
occlusion dite en queue de radis, pseudoanévrisme compliquant
la dissection avec de fréquentes irrégularités intimales sus- et
sous-jacentes.
Si l’échographie est performante pour le diagnostic de dissection et d’occlusion carotidienne, [1, 40] elle est médiocre pour
l’étude de la distalité de la carotide interne, plus souvent
atteinte, ainsi que pour les vertébrales.
L’angioscanner multidétecteur est performant pour la recherche
de dissection des carotides ou des vertébrales. [25] Le flap est
rarement viualisé et le diagnostic se fait sur l’augmentation de
calibre de l’artère par l’hématome pariétal qui comprime le
chenal circulant. En revanche, le retentissement sur le parenchyme cérébral n’est pas bien évalué en routine en scanner.
L’IRM est l’examen clé : l’hématome a un hypersignal aisément identifiable en IRM, et la souffrance cérébrale aiguë est
bien quantifiable [85] (Fig. 5,6).
L’angiographie est peu réalisée en routine car les techniques
non invasives (IRM et scanner) font le diagnostic. En angiographie, l’aspect typique est celui d’un arrêt de la colonne de
contraste en flamme de bougie. L’hématome pariétal n’est pas
visible et le flap est rarement identifié (Fig. 6).

Conclusion
Figure 11. Dysplasie carotidienne en imagerie par résonance magnétique. Les lésions en « collier de perles » sont en faveur d’une fibroplasie
médiale.

Sténoses étagées. Aucun examen n’est capable de déterminer
en cas de sténoses étagées lesquelles sont hémodynamiquement
significatives. Les sténoses d’amont, en retentissant sur le flux,
peuvent en effet sous-estimer les sténoses d’aval.
Lésions non athéromateuses
Dysplasies fibromusculaires (Fig. 11). Cette maladie de la
paroi artérielle des artères de moyen calibre développée aux
dépens des cellules musculaires lisses affecte le sujet jeune (entre
30 et 50 ans) et principalement la femme (90 %). Le premier
site touché est l’artère rénale (1 % de la population). Les TSAO
sont la deuxième localisation la plus fréquente avec une atteinte
de la carotide interne extracrânienne à sa partie distale dans
75 % des cas. Il existe trois types histologiques de fibrodysplasie.
La fibroplasie médiale représente 95 % des cas, avec un aspect
de collier de perles en raison d’alternance de sténoses et de
dilatations. L’hyperplasie intimale (5 %) apparaît comme une
longue sténose serrée. L’hyperplasie adventitielle est une fibrose
de l’adventice et des tissus périartériels. En fait, les lésions de
fibrodysplasie sont suspectées devant une sténose survenant
chez un sujet jeune, sans facteur de risque d’athérome, avec des
localisations distales, longues, loin des bifurcations. Elles
peuvent être multiples. [27, 83, 84]
L’exploration radiologique doit donc faire le diagnostic,
identifier le type de dysplasie, déterminer le nombre de sites
touchés, et rechercher les complications anévrismales fréquentes
dans cette maladie.
L’échographie est performante pour mettre en évidence les
épaississements pariétaux. Cependant, l’atteinte est souvent
haut située et inaccessible en échographie.
Le scanner met bien en évidence les épaississements de parois.
En revanche, une forme modérée de fibroplasie médiale peut
être méconnue.
En IRM, la résolution est moindre et seules les formes
marquées de fibroplasie médiale sont identifiées. L’épaississement périadventitiel est mis en évidence sur des coupes axiales
fines.
Si le diagnostic est probable mais que les techniques non
invasives n’ont pas pu conclure, l’examen de référence reste
l’angiographie.
Dissections. Elles sont responsables de 20 % des AVC chez les
sujets jeunes. Elles peuvent être spontanées ou traumatiques.
L’angiographie est longtemps restée l’examen de référence
surtout pour les dissections vertébrales. Plusieurs aspects sont
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

.

En cas de signe neurologique aigu, l’examen clé à réaliser en
urgence est l’IRM. Elle fait le diagnostic de l’AVC, précise son
extension, son caractère ischémique ou hémorragique et est
efficace pour déterminer la lésion responsable à traiter en
urgence (dissection, thrombose). Ses limites essentielles sont son
accessibilité, qui reste difficile en urgence, et l’état du patient.
Comme un patient neurologique aigu est souvent confus, la
qualité de l’examen est souvent détériorée par ses mouvements.
Hors urgence, en cas de lésions probables des TSAO, le
scanner nous semble l’examen le plus performant pour l’analyse
complète des TSAO, de la crosse au polygone de Willis, et pour
préparer au mieux la procédure thérapeutique.
Cependant, les performances de l’échographie doppler et son
innocuité conduisent certaines équipes à traiter le patient sur les
seules données échographiques et même à développer des
procédures d’angioplastie carotidienne sous échographie. [86]

Aorte
Le syndrome aortique aigu est une urgence diagnostique et
thérapeutique. Selon l’étiologie, la prise en charge est très
différente. Le bilan d’imagerie réalisé en urgence doit déterminer s’il s’agit d’une dissection et son type, d’une rupture
ischmique ou d’une rupture ou fissuration d’anévrisme.
Par ailleurs, la prise en charge du patient athéromateux
nécessite un dépistage de la maladie anévrismale de l’aorte.

Comment explorer l’aorte ?
Échographie transœsophagienne
C’est un examen réalisable au lit du patient utile si l’état
hémodynamique ne permet pas la mobilisation. Il peut nécessiter une sédation. Cet examen explore l’aorte ascendante,
donne une évaluation de la fonction cardiaque et celle de la
valve aortique. L’échographie n’explore pas les TSAO ni l’aorte
abdominale. Elle nécessite un opérateur confirmé.
Échographie doppler de l’aorte
C’est un examen non invasif qui peut néanmoins être de
réalisation difficile chez les patients pléthoriques ou en cas
d’interpositions digestives. Idéalement, elle doit être réalisée à
jeun. C’est pourquoi cet examen n’est pas très informatif sur le
rétropéritoine dans le cadre de l’urgence. En revanche, en cas de
déglobulisation, une simple échographie peut affirmer ou
exclure un saignement intrapéritonéal et orienter par élimination sur une origine rétropéritonéale. On utilise une sonde
sectorielle de 3 à 5 MHz. L’aorte est visualisée par voie antérieure ou par voie latérale gauche. L’aorte sous-rénale est en
général mieux visualisée que l’aorte sus-rénale (en arrière de
l’estomac). Les axes iliaques sont plus difficiles d’accès en raison
des fréquentes interpositions digestives.

13

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Scanner
Devant un syndrome aortique aigu, le scanner est l’examen
le plus souvent réalisé en première intention (61 % des cas) [87]
en raison de son accès facile, de sa réalisation rapide, et de ses
performances à établir les diagnostics différentiels. Un passage
sans injection est utile pour rechercher un hématome mural
(spontanément dense si récent). Une acquisition injectée
partant des bifurcations carotidiennes jusqu’aux artères fémorales permet une étude complète de l’aorte et de ses collatérales
et fait le bilan de l’ensemble des lésions thoraco-abdominopelviennes (hémotorax, hémomédiastin...). Un temps plus tardif
est parfois nécessaire surtout chez le patient polytraumatisé
(atteinte de l’appareil urinaire par exemple).
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM est peu réalisable dans le cadre de l’urgence en raison
de sa faible accessibilité et de la durée de l’examen. De plus, elle
nécessite de changer tout le matériel de réanimation contre un
équipement strictement amagnétique. Comme ses performances
diagnostiques sont néanmoins comparables à celles du scanner
dans la maladie aortique, l’IRM garde une place dans le suivi.
Les acquisitions turbo spin T1, T2 et sang noir, en axiale ou en
sagittale oblique dans l’axe de l’aorte renseignent sur la paroi.
Puis une acquisition en trois dimensions avec injection de
gadolinium, qui doit être segmentée en deux boîtes d’acquisition pour l’ensemble de l’aorte, renseigne sur la lumière
circulante. Ce type d’acquisition nécessite une acquisiton
préalable sans injection (masque), et un lancement de l’acquisition optimale quand le bolus de gadolinium opacifie l’aorte
(technique de fluoro-IRM par exemple). Les données sont
reconstruites en trois dimensions en MIP pour donner une
impression angiographique et en coupes fines axiales pour une
analyse plus fine.
Angiographie
L’angiographie n’est plus réalisée en première intention dans
la démarche diagnostique d’un syndrome aortique aigu. Elle ne
donne aucun renseignement sur l’environement périaortique.
L’hématome mural n’est pas visible en angiographie. En
revanche, c’est le seul examen qui peut renseigner sur la
vascularisation parenchymateuse de chaque collatérale (artère
rénale polaire par exemple). Elle garde encore une place dans le
bilan préthérapeutique. Elle est surtout le moyen de guidage
essentiel des procédures interventionnelles (fenestration, stents
graft). Des séries angiographiques globales sont réalisées sur la
crosse de l’aorte et l’aorte abdominale. Quand des mesures
spécifiques doivent être réalisées, un cathéter gradué est utilisé.

Différentes étiologies
Dissections aortiques (Fig. 12)
La dissection aortique aiguë est une urgence diagnostique et
thérapeutique à évoquer devant tout syndrome thoracique aigu.
Son incidence est évaluée à 10 à 20 cas par million d’habitants
par an. Son pronostic est sévère puisque la mortalité globale
hospitalière est de 27 %, et jusqu’à 58 % dans les types A non
opérés. [88-90] Il s’agit d’une rupture de l’intima avec irruption de
sang entre l’intima et la média qui va progressivement étendre
cette dissection et créer un vrai et un faux chenal.
Le bilan radiologique doit donc affirmer le diagnostic le plus
rapidement possible. Il doit établir le type de dissection : type
A de Stanford avec atteinte de l’aorte ascendante réquérant un
traitement chirurgical en urgence ou type B développé après
l’origine de l’artère sous-clavière dont le traitement est toujours
médical et parfois complété d’un geste endovasculaire. Il doit
également rechercher les différentes complications graves :
atteinte du segment 0, hémopéricarde, hémothorax, extension
de la dissection aux troncs supra-aortiques et aux différentes
branches artérielles viscérales, ischémie organique associée. Les
complications non cardiaques (ischémie viscérale) surviennent
dans 33 % des cas. Elles sont liées à une obstruction artérielle
qui peut être statique : le flap intimal s’étend à la collatérale qui
est divisée en vrai et faux chenal. Elle peut aussi être dynamique
(le flap intimal vient se collaber à l’ostium de la collatérale ou

14

Figure 12. Dissection de l’aorte type A en angioscanner. Les coupes
axiales natives mettent en évidence la porte d’entrée de la dissection sur
l’aorte ascendante (A) avec une extension de la dissection au niveau de
l’artère rénale gauche (B), entraînant un discret retard d’opacification
corticale. Reconstruction multiplanar reconstruction (MPR) dans l’axe de
l’aorte (C).

réduit considérablement le vrai chenal à son niveau, réduisant
le flux sanguin [91]). Il faut aussi, en semi-urgence, déterminer
la ou les portes d’entrée de la dissection.
Les dissections sont le plus souvent thoraciques avec extension possible à l’étage abdominal. Les facteurs de risque
retrouvés sont l’hypertension artérielle, l’athérosclérose, les
maladies héréditaires notamment du collagène comme le
syndrome de Marfan ou d’Ehlers-Danlos, la grossesse. Les
dissections touchant exclusivement l’aorte abdominale sont
exceptionnelles et sont plus volontiers associées à un traumatisme, à une atteinte athéromateuse ou à une dysplasie
fibromusculaire.
L’hématome intramural est apparenté aux dissections (4 à
13 % d’entre elles) bien qu’il corresponde en fait à une rupture
des vasa vasorum dans la média, sans rupture intimale. Cependant, les étiologies et la prise en charge sont similaires. [92]
Échographie transœsophagienne. Elle a une sensibilité et
une spécificité proches de 100 %, pour le diagnostic de la
dissection à l’étage thoracique grâce aux sondes multiplanaires.
Certains auteurs ont montré que dans les dissections de type A,
les données de l’ETO suffisent pour décider en urgence du geste
chirurgical, le bilan complet étant réalisé dans un second
temps. [89, 90]
Scanner. C’est l’examen qui permet le bilan le plus complet
dans une dissection aortique. Il peut être réalisé dans un second
temps, après une chirurgie de sauvetage. Il élimine les diagnostics différentiels de la douleur thoracique aiguë (embolie
pulmonaire, épanchement pleural ou péricardique). L’excellente
résolution spatiale des scanners multidétecteurs permet de bien
visualiser le flap intimal et de rechercher la porte d’entrée. En
revanche, l’évaluation de la continence de la valve aortique
n’est pas possible. Des mesures de référence doivent être
réalisées pour le suivi.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

Figure 13. Anévrisme de l’aorte sous-rénale
en angioscanner. 3D maximum intensity projection (MIP) à gauche et 3D surfacique à droite.

IRM. Elle est peu réalisée en urgence sauf contre-indication
absolue à l’angioscanner, mais garde une place dans le suivi,
essentiellement des dissections de type B (notamment pour
affirmer la thrombose du faux chenal) afin d’éviter des injections de PCI et des irradiations itératives.
Angiographie. Elle n’est pas réalisée en urgence pour le
diagnostic. Toutefois, elle garde sa place dans l’arsenal thérapeutique permettant de couvrir la porte d’entrée par endoprothèse. La réalisation de fenestrations (déchirure dans le flap
réalisant une communication entre les deux lumières) permet
de diminuer la pression du faux chenal, de réduire la progression de la dissection, de favoriser la thrombose du faux chenal,
de rouvrir le vrai chenal et ainsi de lutter contre les ischémies
viscérales dynamiques. Le stenting couvert permet d’ouvrir les
collatérales en cas de sténoses de type statique. [88]
Stratégie diagnostique. Devant tout syndrome aortique aigu,
après réalisation d’un bilan cardiaque standard (enzymes,
électrocardiogramme, radiographie thoracique), le scanner ou
l’ETO doivent être réalisés en urgence en fonction des disponibilités locales et de l’état hémodynamique du patient. Néanmoins, le scanner à la recherche des lésions viscérales est
systématique réalisé même après la chirurgie.
La surveillance est au mieux réalisée par IRM. En cas de
matériel endovasculaire, on préfère le scanner avec des radiographies standards en cas d’endoprothèse.
L’angiographie est thérapeutique au sein d’une équipe
spécialisée et après réalisation d’un bilan lésionnel complet par
scanner. [93]

Tableau 2.
Analyse d’un anévrisme.
Thoracique
Lésion

Étiologie
Mensurations : longueur, diamètre maximum,
diamètre des collets, diamètre chenal circulant,
diamètre externe
Paroi

Inflammatoire
Calcifications
Rupture

Localisation

Extension

Cartographie
Avec mesures
des distances

Aorte ascendante

Sus-rénal

Crosse

Juxtarénal

Aorte descendante

Sous-rénal (> 1 cm sous
la dernière artère
rénale)

Au segment 0

À la bifurcation

À l’aorte abdominale
(tronc cœliaque)

Aux artères iliaques

Rapports avec TSAO,
valve aortique

Rapports avec
les artères rénales

Morphologie de la
crosse avec variantes
de la normale

État de l’artère mésentérique supérieure

Plèvre
Péricarde

Infiltration de
la graisse

Trachée

Rétraction

Œsophage

Uretères, adénopathies, 3e duodénum

Anévrismes de l’aorte (Fig. 13)

.

L’anévrisme de l’aorte est défini par une augmentation de
calibre associée à une perte du parallélisme des bords. On
distingue les vrais anévrismes constitués des trois tuniques
pariétales normales et les faux anévrismes en rapport avec une
fragilisation de la paroi (inflammatoire, dégénérative ou
traumatique). Les anévrismes sont exclusivement thoraciques
dans 25 % des cas et abdominaux dans 75 %. Deux formes
d’anévrismes sont décrites : les fusiformes (80 %) et les sacciformes (en forme de sac appendu au vaisseau normal). Dans plus
de 80 % des cas, il s’agit d’une origine dégénérative.
Le diamètre à partir duquel on parle de lésion anévrismale
n’est pas bien défini. Toutefois, on retient un diamètre excédant
50 % du diamètre normal pour un anévrisme et inférieur à
50 % pour une ectasie. Par ailleurs, pour une indication
chirurgicale ou endovasculaire, le diamètre limite est de 6 cm
pour l’aorte thoracique et de 4,5 à 5 cm pour l’aorte abdominale, bien que ces chiffres soient fortement débattus dans la
littérature. [94]
Les examens radiologiques doivent permettre le dépistage
mais surtout le bilan exhaustif de la pathologie de l’ensemble de
l’aorte et de ses branches, le type de lésion anévrismale, ses
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Abdominal

Type : vrai ou faux, sacciforme, fusiforme

Atmosphère
périaortique

Pathologies associées

Veine cave, veine
rénale gauche
(rétroaortique)

Rein pelvien
Rein en fer à cheval
Autres

Voies d’accès
endovasculaire

État, diamètre et tortuosité des artères iliaques
externes, fémorales

TSAO : tronc supra-aortique.

dimensions exactes, sa localisation précise et notamment de
préciser ses rapports avec les différentes collatérales et l’existence
d’éventuelles variantes de la normale (Tableau 2). Ce bilan est
capital pour décider du type de traitement à mettre en route
(chirurgie, endovasculaire ou mixte). Toutes les techniques
radiologiques doivent donc être utilisées si besoin.

15

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

.

.

Formes anatomocliniques à reconnaître. Les anévrismes
inflammatoires ont le plus souvent une gangue (hypodense en
scanner) prenant le contraste et s’accompagnant d’une fibrose
périaortique.
Les anévrismes mycotiques, à haut risque de rupture, sont en
rapport avec une infection pariétale. Classiquement, il s’agit de
petits anévrismes sacciformes peu calcifiés, avec une importante
inflammation périaortique, de volumineuses adénopathies et un
épanchement périaortique avec de possibles niveaux
hydroaériques.
Le risque élevé de rupture doit être évoqué devant une interruption localisée d’un liseré calcique, plus ou moins associée à
un petit hématome pariétal, une excroissance localisée, une
paroi fine en regard d’un ostéophyte et une lumière très
excentrée sans thrombus intercalé. [95]
Performances diagnostiques. Autant l’échographie doppler
abdominale semble être un très bon examen de dépistage (peu
de faux négatifs et peu de faux positifs), autant elle est insuffisante pour la réalisation du bilan préthérapeutique. De plus, elle
n’explore pas l’aorte thoracique.
Le scanner est très performant dans cette indication. Il doit
être réalisé avec injection de produit de contraste. Les reconstructions en 3 dimensions permettent d’établir les distances
entre les collets et les différents ostia. Le reformatage multiplanaire permet la mesure des diamètres réellement perpendiculaires à l’axe du vaisseau. Le multidétecteur a permis l’amélioration
de la détection des artères rénales accessoires de petit calibre.
Plusieurs études ont démontré des performances comparables
entre le scanner monocoupe et l’IRM quant aux mesures et aux
détections des collatérales. Les calcifications ne sont en revanche pas bien identifiées en IRM (pouvant masquer d’éventuelles
complications de clampage). L’analyse du thrombus (remaniements hémorragiques et caractère friable) serait cependant
supérieure en IRM. En pratique, en l’absence de contreindication à l’injection de PCI, le premier bilan complet est au
mieux réalisé avec un scanner multidétecteur. Le choix de la
technique d’examen est bien sûr adapté aux éventuelles contreindications du patient et aux disponibilités locales. [96]
L’angiographie ne semble donc plus utile que dans certaines
indications très spécifiques comme l’évaluation de la néphrographie d’une artère accessoire nécessitant un sacrifice. Elle
semble surtout restreinte aux gestes thérapeutiques prévasculaires (angioplasties rénales ou périphériques).
La recherche de l’artère d’Adamkiewicz est discutée selon les
équipes chirurgicales. L’examen de référence était l’angiographie
avec une performance diagnostique moyenne (65 à 88 %) avec
le taux de complications que l’on connaît. Les nouveaux
scanners et IRM semblent au moins aussi performants pour la
détection de l’origine de l’artère spinale antérieure : de l’ordre
de 80 % de détection pour le scanner et 66 % pour l’IRM. [97-99]
Critères à rechercher pour un traitement endovasculaire.
Pour l’aorte thoracique, les endoprothèses peuvent être mises en
place sur des anévrismes de l’aorte descendante s’il existe au
moins 1,5 à 2 cm d’aorte normale en aval de la sous-clavière
gauche ou de la carotide commune gauche (si l’origine de la
sous-clavière peut être occluse en cas de réseau vertébral
satisfaisant ou, à défaut, après transposition de la sous-clavière
sur la carotide gauche). Il est également nécessaire d’avoir 1,5 à
2 cm d’aorte normale au-dessus du tronc cœliaque pour pouvoir
poser le stent graft. De plus, les diamètres des vaisseaux d’accès
(aorte abdominale, artères iliaque et fémorale) doivent être
suffisants (> 7 mm) ou nécessiter une préparation préalable
(chirurgicale ou endovasculaire). Les résultats sont bons (90 %
de thrombose de l’anévrisme) avec un taux de complications
faible (< 10 %), dont moins de 3 % de risque de paraplégie,
mais nécessitant un suivi radiologique rigoureux. Des prothèses
plus complexes (branchées, à valves) sont à l’étude pour le
traitement des lésions de la crosse et de l’aorte ascendante.
Pour l’aorte abdominale, le stenting ne peut s’effectuer que si
le collet supérieur est situé au moins 1,5 cm sous l’artère rénale
la plus basse, avec un diamètre sus-jacent de moins de 30 mm,
sans thrombus, avec peu de calcifications pariétales. L’angulation de l’aorte par rapport à la verticale ne doit pas excéder 60°.
Il doit exister au moins un collet inférieur au-dessus d’une artère

16

.

.

iliaque interne afin de préserver au moins un axe iliaque
interne. De même, les artères iliaques externes doivent avoir un
diamètre interne suffisant pour autoriser l’accès du matériel
endoprothétique (>7 mm). Par ailleurs, il ne doit pas exister
d’anomalie sur l’artère mésentérique supérieure (la mésentérique
inférieure étant sacrifiée).
Les contre-indications au stenting sont les anévrismes
mycotiques, les maladies de Marfan et d’Ehlers-Danlos, l’anévrisme rompu instable, l’allergie grave à l’iode.
Surveillance post-thérapeutique. Après un traitement
chirurgical, la surveillance radiologique n’est pas systématique.
Elle peut s’effectuer par scanner comme par IRM. Les complications à rechercher sont l’infection, la thrombose, les complications urinaires obstructives ou ischémiques, les faux anévrismes
anastomotiques, les épanchements périprothétiques d’origine
lymphatique, postpancréatite, postépiplooplastie ou transsudatifs tardifs (séromes), et les fistules aortodigestives.
Après un traitement endovasculaire, l’intégrité du matériel
doit être appréciée régulièrement par des radiologies standards.
Le dépistage des endofuites est obligatoire et régulièrement
effectué avant la sortie du patient puis à 3, 6, 12 et 24 mois,
puis une fois par an.
Il nécessite une injection de produit de contraste (préférer
l’IRM si la fonction rénale est altérée et si l’endoprothèse n’est
pas ou peu ferromagnétique). Trois temps d’acquisition sont
nécessaires : un temps sans injection, un temps artériel et un
temps tardif pour rechercher l’opacification du sac anévrismal.
Les autres complications à rechercher sont l’infection (de même
sémiologie que pour la prothèse chirurgicale), la migration du
matériel, la déformation et les fractures du matériel.
Rupture isthmique
C’est une atteinte spécifique du polytraumatisé qui survient
surtout dans des accidents avec décélération importante. La
rupture de la paroi plus ou moins complète au niveau isthmique s’explique par son caractère jonctionnel entre l’aorte mobile
(ascendante et crosse) et l’aorte fixée (descendante).
Quand le tableau aortique aigu est au premier plan, que le
patient est instable, l’ETO affirme le diagnostic et le traitement
chirurgical est débuté en urgence sans autre exploration. Si l’état
hémodynamique du patient le permet, un bilan scanographique
complet est réalisé (cérébral, cervical et thoraco-abdominopelvien).
Avec les scanners multidétecteurs raccourcissant les temps
d’acquisition, une acquisition artérielle du polygone de Willis
aux artères fémorales doit être impérativement réalisée. La
fiabilité du scanner est voisine de 100 %. La rupture isthmique
est affirmée devant l’existence d’un faux anévrisme, d’une
déchirure intimale, d’un hématome mural ou d’une dysharmonie de calibre localisée au niveau de la jonction entre les
segments 2 et 3, plus ou moins associés à un hémomédiastin.
Le radiologue doit évaluer les rapports avec l’artère sousclavière gauche, mesurer les diamètres aortiques sus- et sousjacents (pour la fabrication du stent graft aortique) ainsi
qu’évaluer les voies d’abord (axe fémoro-iliaque) pour le
traitement endovasculaire. Ce traitement est aujourd’hui le
traitement de référence de la rupture isthmique à réaliser en
urgence différée (48 heures à 1 semaine), si le patient est stable
(rupture partielle). Les données scanographiques sont essentielles pour préparer la procédure interventionnelle. [100]

Artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
Claudication intermittente
L’athérosclérose est responsable de 90 à 95 % des claudications intermittentes douloureuses (vasculaires) des membres
inférieurs. Les autres causes vasculaires plus rares surviennent
dans un contexte clinique le plus souvent évident : artérite
postembolique, postradique, causes infectieuses ou inflammatoires, pièges anatomiques, kyste adventitiel, compression
extrinsèque... Les causes non vasculaires, neurologiques (médullaire, radiculaire, syndrome de la queue de cheval) et rhumatologiques (arthrose) sont écartées en général à l’examen clinique.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

L’athérosclérose est une maladie plurivasculaire touchant par
ordre de fréquence l’aorte abdominale, le réseau coronaire, les
artères iliaques, les carotides internes, et les artères des membres
inférieurs. Le dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs
fait donc partie du bilan du patient polyvasculaire. Alors que la
prévalence de la claudication athéromateuse est estimée entre
3 et 6 % chez l’homme de plus de 60 ans, celle de l’artériopathie asymptomatique est mal connue car elle est encore trop
peu dépistée. Pourtant en raison de son importante morbidité,
cette maladie représente aujourd’hui un enjeu de santé publique
majeur en matière de prévention et de dépistage.
Diagnostic clinique
Le premier temps du diagnostic est bien sûr clinique :
recherche d’une abolition de pouls, d’un souffle vasculaire,
d’une douleur de décubitus associée à des troubles trophiques
(décoloration, refroidissement, ulcération) signant une ischémie
critique. La localisation de la douleur permet de suspecter le lieu
de la sténose : fesse et cuisse (atteinte iliaque), mollet (atteinte
fémoropoplitée), cheville et pied (atteinte jambière). L’examen
clinique doit comporter impérativement la mesure de l’index
systolique de pression de cheville, sur un patient en décubitus
depuis 15 minutes. La pression systolique de cheville est
rapportée à la pression humérale. Un index inférieur à 0,9 signe
une atteinte avec une sensibilité de 95 %, et un index normal
de 1 reconnaît 100 % des sujets sains. Cet index peut être
sensibilisé par une épreuve d’effort sur tapis roulant. [101]
Échographie doppler

.

L’échodoppler est un examen peu coûteux, non invasif, qui
a démontré des performances comparables à l’angiographie pour
la prise en charge des lésions artérielles des membres inférieurs. [102, 103] Cependant, il s’agit d’un examen assez long
(environ 60 minutes), nécessitant un radiologue expérimenté.
Certains sites vasculaires demeurent parfois difficiles d’accès,
comme les artères iliaques en cas d’obésité ou d’interpositions
gazeuses. L’analyse morphologique s’effectue en mode B
(existence de plaques, calcifications, anévrisme...). Le degré de
sténose (en pourcentage de réduction de diamètre) s’évalue
essentiellement en doppler pulsé. On mesure la vitesse systolique maximale au niveau de la sténose, validée comme le critère
majeur, ainsi que la mesure du ratio de vélocité (entre la vitesse
systolique maximale au niveau de la sténose et celle d’amont).
Le rapport de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé (ANAES) 2001, en se fondant sur une revue exhaustive
de la littérature, a retenu un certain nombre de critères.
La sensibilité pour la détection des sténoses de plus de 50 %
et/ou occlusion, tous segments confondus, est comprise entre
63 et 95 % avec une spécificité entre 85 et 100 %. [104]
Le doppler est également un examen important dans le suivi
postopératoire des patients revascularisés par chirurgie ou par
stenting. Avant la sortie du patient, l’échographie recherche des
complications précoces et sert surtout de référence pour le suivi
ultérieur.

Figure 14. Explorations des membres inférieurs en coupes. Le 3D
maximum intensity projection (MIP) en imagerie par résonance magnétique (IRM) (à gauche) visualise la lumière vasculaire circulante, alors que le
scanner (à droite) permet également de visualiser la paroi vasculaire et
notamment les calcifications pariétales.

Angioscanner (Fig. 14,15)
Le scanner multidétecteur prend une place de plus en plus
importante dans l’arsenal diagnostique. Il permet maintenant de
couvrir en une seule injection tout le réseau, de l’aorte
jusqu’aux pieds, suffisamment vite pour éviter le retour veineux
et avec une épaisseur de coupes suffisamment fine (inframillimétrique) pour permettre des reconstructions multiplanaires de
grande qualité. Cependant, le nombre d’images natives (souvent
plus de mille) rend indispensable la console de visualisation, un
temps de post-traitement conséquent (20 à 30 minutes) et un
rendu des images sur support adapté (CD). Les dernières grandes
études montrent une sensibilité comprise entre 90 et 97 % et
une spécificité entre 92 et 97 % par rapport à l’angiographie
pour l’étude du réseau artériel (96 et 97 % pour la dernière
étude avec multidétecteur 16 canaux). De plus, l’angioscanner
est moins irradiant que l’angiographie (pour les 16 canaux) : 1,6
à 3,9 mSv contre 6,4 à 16,0 mSv. La concordance interobservateurs est excellente. [105-107]
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Figure 15. Analyse après angioplastie. La lumière circulante est visualisée en scanner (A) alors qu’il existe un vide de signal dû à l’artefact du
stent en imagerie par résonance magnétique (IRM) (B).

La surveillance des pontages ou des endoprothèses peut
s’effectuer facilement par le scanner qui est peu sensible aux
artefacts métalliques (par rapport à l’IRM) et permet
de visualiser l’opacification endoluminale.
En revanche, une des limites du scanner est la difficulté de
réaliser plusieurs acquisitions, et d’obtenir un passage optimal

17

43-015 ¶ Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire

Ischémie aiguë des membres inférieurs

notamment en distalité (en cas de flux ralenti), l’avancée de
l’acquisition ne pouvant pas être modulée en cours d’acquisition comme en angiographie.

Toute la prise en charge de l’ischémie aiguë ainsi que le bilan
radiologique sont conditionnés par deux données cliniques : le
degré d’urgence (ischémie dépassée du membre ?) et le terrain
(sujet polyvasculaire ou non).
Deux types d’étiologies principales sont à distinguer : thrombose ou embolie. Cependant, le terrain (artères saines ou
athéromateuses) est souvent l’élément le plus important dans la
prise en charge. En effet, même si le sujet athéromateux peut
présenter une thrombose sur une plaque, ou une embolie à
partir d’une plaque ou d’un anévrisme, le tableau est en général
subaigu (collatéralités préexistantes), et la prise en charge est le
plus souvent identique en raison d’un réseau artériel difficile
(héparinothérapie ou thrombolyse initiale, et chirurgie ou
traitement endovasculaire en semi-urgence).
En ce qui concerne le sujet non vasculaire, en revanche,
l’étiologie la plus fréquente est l’embolie (le plus souvent
d’origine cardiaque), le tableau est aigu, et la prise en charge
extrêmement urgente. Le bilan radiologique ne doit donc pas
retarder la mise en route du traitement et il est bien souvent
peu informatif (artères saines, et niveau de thrombose cliniquement patent). Il est cependant indispensable pour la recherche
étiologique de l’embolie. Les autres causes à rechercher, surtout
chez le sujet sain, sont la dissection, la compression extrinsèque
(anévrisme poplité par exemple), la thrombose (héparinothérapie), le spasme et le traumatisme. Le diagnostic est donc le plus
souvent clinique.
C’est pourquoi certaines équipes se contentent d’un examen
doppler pour décider de la conduite à tenir thérapeutique. [112]
Il semble en revanche licite de réaliser un examen complet chez
le sujet athéromateux par angioscanner ou angio-IRM, voire une
artériographie d’emblée si l’on s’oriente vers une thrombolyse in
situ.

Angio-imagerie par résonance magnétique (Fig. 14,15)
L’IRM est un examen performant dans cette indication, avec
la possibilité de couvrir un grand volume, en peu de temps. La
sensibilité globale pour la détection des sténoses est supérieure
à 95 % avec une spécificité supérieure à 98 % quand tout l’arbre
artériel est visualisé (88 % des cas). [108, 109] La résolution
spatiale est cependant moins bonne qu’avec les nouveaux
scanners et pose des problèmes de surestimation des sténoses à
l’étage sous-poplité.
La réalisation de plusieurs acquisitions, notamment en
distalité, permet de pallier un éventuel retard d’opacification en
cas de flux ralenti. Dans cet objectif, de nouvelles séquences
dites dynamiques ont été développées (par exemple ECTRICKS,
sur GE), mais ne peuvent concerner qu’une seule région (en
général sous-poplitée), en complément d’une acquisition
standard avec une seconde injection de gadolinium. [110]
Les reconstructions spatiales sont plus faciles et plus rapides
en IRM qu’avec le scanner, puisque, avec l’acquisition d’un
masque préalable, seul le luminogramme est visualisé, sans
artefacts dus aux structures osseuses. Le corollaire est que l’IRM
ne permet pas la visualisation des calcifications pariétales, ce qui
peut poser problème pour la planification du traitement
chirurgical ou endovasculaire.
Pour la surveillance du traitement, l’IRM ne visualise pas le
luminogramme au niveau des stents en raison des artefacts
métalliques, mais visualise le flux d’aval. Quant aux endoprothèses, l’analyse des anastomoses est souvent difficile en raison
des artefacts liés aux clips.
Enfin, une étude récente coût/efficacité, comparant le scanner
et l’IRM dans la prise en charge de l’athérosclérose des membres
inférieurs, indique que le scanner est meilleur dans l’évaluation
initiale de la maladie et à un coût moindre. [111]

Pièges anatomiques

Angiographie numérisée

Syndromes de la traversée thoracobrachiale

Elle est plus rarement réalisée car, en plus de ses risques
connus, elle n’offre qu’un seul plan de vue en étant quatre fois
plus irradiante qu’un scanner. Elle ne reste indiquée qu’en cas
de geste thérapeutique envisagé dans le même temps d’examen.
Stratégie diagnostique
Il n’existe aucun consensus actuel. Il doit donc être établi
localement en fonction des disponibilités locales et en concertation avec les équipes médicochirurgicales. Pour un patient à
risque athéromateux mais asymptomatique (indice de pression
systolique bas [IPS] normal), il n’y a pas lieu de réaliser une
exploration des membres inférieurs. Seule une échographie
abdominale peut être prescrite pour le dépistage des anévrismes
de l’aorte.
Le patient symptomatique (IPS pathologique) doit bénéficier
d’un complément d’examen si un traitement est envisageable.
L’échographie doppler était jusqu’à présent l’examen de choix.
Toutefois, la réalisation d’un angioscanner est également une
bonne stratégie puisqu’elle permet le bilan complet des lésions
des membres inférieurs, l’analyse de toute l’aorte, ainsi que le
dépistage des sténoses des artères rénales (comorbidité fréquemment associée) en un seul examen et une seule injection.
Pour un patient en ischémie critique, il est licite de réaliser
d’emblée un angioscanner ou une angio-IRM, même si un geste
endovasculaire est envisagé, afin de préparer au mieux ce geste.
Cependant, la réalisation de ces examens préalables ne doit pas
retarder la prise en charge du patient. Bien sûr, les contreindications éventuelles du patient doivent être prises en compte
(insuffisance rénale, pacemaker...).
Enfin, la surveillance de pontage dans le suivi systématique
est à réaliser par échographie. En cas de complication,
l’angioscanner et l’angio-IRM sont aussi performants. Pour le
stenting des lésions peu accessibles en échographie, si l’alliage
est à composante ferrique, le scanner est à préférer pour la
recherche d’hyperplasie intimale endostent.

18

.

Les syndromes de la traversée thoracobrachiale regroupent
l’ensemble des manifestations cliniques liées à la compression
intermittente ou permanente soit des troncs nerveux du plexus
brachial, soit de l’artère ou de la veine sous-clavière dans cette
traversée. Ils sont de diagnostic difficile car la symptomatologie
est souvent complexe, et l’imputabilité n’est pas facilement
prouvée, surtout en imagerie. Plusieurs causes peuvent être
mises en évidence. Les manifestations neurologiques sont les
plus fréquentes (plus de 90 %).
Les formes veineuses (< 5 %) résultent soit d’une irritation
pariétale conduisant à une fibrose périveineuse (forme chronique, intermittente, de claudication du membre supérieur à
l’effort), soit d’un spasme (forme aiguë intermittente), voire
d’une thrombose par compression (forme aiguë et persistante).
Les formes artérielles sont liées à une atteinte pariétale de
l’artère entraînant une lésion intimale sténosante (claudication
artérielle du membre supérieur), voire un anévrisme, source de
thrombose et d’embolie (ischémie aiguë).
La stratégie diagnostique est souvent simple en cas de tableau
aigu : l’examen clinique et une échographie-doppler suffisent
pour mettre en route le traitement d’urgence (héparinothérapie)
et la chirurgie secondaire. L’échographie suffit pour la recherche
de thrombose et de lésion anévrismale. Un bilan radiologique
standard permet de rechercher les causes osseuses.
En revanche, en cas de tableau chronique, toute la difficulté
va résider dans la mise en évidence d’une compression dans les
mouvements d’abduction, rotation externe. Or, celle-ci est
retrouvée de façon physiologique chez la majorité des sujets
sains. Les examens radiologiques doivent donc être pratiqués et
praticables de façon dynamique.
L’échographie doppler est performante pour quantifier le degré
de sténose et surtout déterminer le degré d’abduction faisant
apparaître l’anomalie (considéré comme pathologique s’il est
inférieur à 90°).
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire ¶ 43-015

L’artériographie et la phlébographie (angiographie veineuse)
restent discutées pour l’établissement d’un diagnostic. Elles
permettent cependant un traitement endovasculaire pré- ou
postopératoire.
Le scanner et l’IRM permettent de préciser le siège et la
nature de la compression (en l’absence d’anomalie osseuse
évidente), mais l’utilité préopératoire d’un tel bilan n’est pas
clairement établie. [113, 114]

Syndrome de l’artère poplité piégée

.

Il existe en fait plusieurs types de pièges. Ils peuvent être
anatomiques en rapport avec une variation anatomique musculaire ou musculotendineuse responsable d’une compression
extrinsèque (cinq types) et sont alors surtout retrouvés chez
l’homme de 40 ans. Autrement, ils sont fonctionnels, sans
variation anatomique mais plutôt en rapport avec une hypertrophie musculaire, souvent chez la jeune femme sportive.
Cette compression extrinsèque entraîne dans un premier
temps un épaississement adventitiel et une fibrose (sténose
artérielle responsable d’un tableau de claudication intermittente)
qui peuvent se compliquer d’une formation anévrismale, d’une
thrombose ou d’emboles distaux (ischémie aiguë). Le diagnostic
est surtout difficile à poser en cas de forme intermittente.
L’échographie doppler est souvent le premier temps d’examen,
puisqu’il permet à la fois de faire une étude morphologique
satisfaisante des vaisseaux poplités, de rechercher des complications sténosantes ou anévrismales, d’éliminer l’existence d’un
kyste poplité (diagnostic différentiel) ainsi qu’une étude
dynamique (en flexion dorsale et plantaire, passive et contrariée) avec analyse du retentissement sur le flux d’aval tant
artériel que veineux. Si le doppler est strictement normal, le
diagnostic ne peut être écarté avec certitude selon certains
auteurs. [115] Si l’échographie visualise le tractus fibreux et met
en évidence des modifications de flux, le diagnostic de piège
anatomique est fort probable. Un complément d’imagerie par
IRM ou scanner permet de préciser le type de piège.
Tout le problème réside dans l’existence d’un retentissement
sur le flux d’aval, sans piège visible à l’échographie. En effet,
certaines études ont montré que 59 % de la population asymptomatique présentait une occlusion lors des manœuvres dynamiques en échographie. [116] Un examen morphologique
complémentaire est souhaitable (IRM ou scanner) afin d’éliminer formellement un piège anatomique non décelable en
échographie.
Des séquences dynamiques peuvent également être réalisées
pour dépister des pièges fonctionnels par scanner, avec nécessité
de plusieurs injections fractionnées. L’IRM peut également être
réalisée en dynamique avec des séquences en TOF (évitant ainsi
de multiples injections), permettant d’éviter une artériographie
si l’on met en évidence une sténose de plus de 50 % pour
certains auteurs. [117]
Toutefois, en cas de forte suspicion de piège fonctionnel, si le
bilan d’imagerie est négatif, l’artériographie reste encore utile
pour beaucoup en mettant en évidence l’occlusion ou la sténose
dynamique, bien que les lésions retrouvées ne soient pas
spécifiques. [118]

■ Conclusion
Le développement des méthodes non invasives d’imagerie
vasculaire a récemment transformé la prise en charge du patient
vasculaire. Outre la définition anatomique des structures
vasculaires, un certain nombre de techniques d’imagerie
permettent une approche hémodynamique fiable complétant
l’analyse de la pathologie vasculaire.
Ce travail a consisté en une revue des différentes méthodes
non invasives d’imagerie vasculaire à notre disposition, de leurs
caractéristiques techniques, de leurs résultats et en particulier de
leur fiabilité par rapport à l’angiographie qui reste la méthode
de référence. Ont été aussi analysés les avantages, les inconvénients, les contre-indications et les pièges de chacune de ces
techniques d’imagerie que ce soit sur le plan de l’acquisition des
images ou de leurs reconstructions.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Dans la seconde partie du travail, la place et les résultats des
différentes méthodes d’imagerie ont été analysés dans les
pathologies les plus fréquemment rencontrées : sténoses athéromateuses, dissections et dysplasies fibromusculaires des troncs
supra-aortiques, pathologies de l’aorte (dissection, maladie
anévrismale, rupture isthmique), artériopathie oblitérante des
membres inférieurs, pièges anatomiques et maladie
thromboembolique.
Si les progrès de l’imagerie non invasive sont indéniables, la
réalisation d’un diagnostic de qualité nécessite pour le radiologue une connaissance de la clinique, des techniques chirurgicales et endovasculaires pour choisir la méthode d’imagerie la
mieux adaptée et guider sa réalisation et son interprétation.

> Les auteurs remercient de leur participation à l’iconographie :
• le service de neuroradiologie du Professeur Girard, Hôpital de la Timone,
Marseille ;
• le Docteur E. Guedj, service de médecine nucléaire du Professeur Mundler,
Hôpital de la Timone, Marseille.

■ Références
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S. Pineau (pineau.sandrine@wanadoo.fr).
V. Vidal.
O. Monnet.
A. Varoquaux.
T. Le Corroller.
J.-Y. Gaubert.
A. Jacquier.
J.-M. Bartoli.
G. Moulin.
Service de radiologie, Hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pineau S., Vidal V., Monnet O., Varoquaux A., Le Corroller T., Gaubert J.-Y., Jacquier A., Bartoli J.-M.,
Moulin G. Explorations radiologiques préopératoires en chirurgie vasculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire,
43-015, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

¶ 43-017

Explorations vasculaires préopératoires
non invasives en chirurgie vasculaire
M. Degeilh, F. Luizy, A. Barret, J.-P. Bossavy, X. Chaufour
Les explorations vasculaires non invasives permettent d’évaluer l’état morphologique et hémodynamique
de la macro- et de la microcirculation. Elles sont un élément indispensable au diagnostic et à la
surveillance de l’état artériel du patient vasculaire. En pratique courante, la macrocirculation est explorée
par des méthodes hémodynamiques (doppler, pressions), couplées le plus souvent à des méthodes
morphologiques (échographie doppler couleur +/- énergie), à l’état de repos mais aussi lors d’épreuves
d’effort. L’exploration de la microcirculation est réalisée par la mesure de la pression d’oxygène
transcutanée et des pressions distales par pléthysmographie (rarement utilisée de nos jours) ou doppler
laser.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Doppler ; Échographie ; Index de pression systolique ; Pression d’oxygène transcutanée ;
Sténose carotidienne ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; Anévrisme

Plan
¶ Introduction

1

¶ Principes
Explorations hémodynamiques
Explorations morphologiques

1
1
5

¶ Moyens d’exploration en fonction de la pathologie
Suspicion d’une sténose carotidienne supérieure ou égale à 70 %
de la carotide interne
Suspicion d’une oblitération sous-clavière avec vol vertébral
Suspicion d’une sténose de l’artère iliaque supérieure à 70 %
chez un patient en stade 2
Suspicion d’une oblitération de l’artère fémorale superficielle
chez un patient présentant un stade 2 récent
Stade 4 chez un patient diabétique : suspicion d’artériopathie
oblitérante distale sous-poplitée avec ulcération et non-perception
des pouls distaux
Anévrisme de l’aorte abdominale et/ou des artères des membres
inférieurs
Anévrisme des artères des membres inférieurs : iliaques, fémorales,
poplitées et distales
Hypertension récente chez un patient athéromateux : sténose
de plus de 70 % de l’artère rénale

6

¶ Conclusion

6
6
8
8

9
9



Points essentiels

Méthodes d’exploration vasculaire non invasives :
• méthodes hémodynamiques :
C doppler à émission continue ;
C mesure des pressions à la cheville au doppler continu
et mesure de l’index de pression systolique (IPS) ;
C mesure des pressions à l’orteil par doppler laser ;
C tapis roulant et épreuve de Strandness ;
C doppler à émission pulsée ;
C mesure de la pression d’oxygène transcutanée
(TCPO2) ;
• méthodes morphologiques :
C échographie mode B + doppler pulsé ;
C échographie couleur + doppler pulsé ;
C échographie énergie + doppler pulsé.

9
9
10

■ Principes
Explorations hémodynamiques

■ Introduction

Les explorations hémodynamiques sont basées sur l’étude des
flux et des pressions du sang.

Les explorations vasculaires non invasives permettent d’évaluer l’état morphologique et hémodynamique de la macro- et de
la microcirculation. Nous allons exposer les méthodes d’explorations hémodynamiques, [1] puis les méthodes morphologiques [2] ; nous préciserons la hiérarchie d’utilisation et la
complémentarité des examens les uns par rapport aux autres.

Doppler à émission continue

Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Son principe est basé sur l’émission d’ultrasons par une sonde
« crayon ». La sonde présente deux cristaux : l’un émet un
faisceau d’ultrasons Fo de façon continue et l’autre réceptionne
en continu le signal réfléchi Fr.

1

43-017 ¶ Explorations vasculaires préopératoires non invasives en chirurgie vasculaire

Figure 1. Doppler à émission continue : le cristal émetteur génère un
faisceau d’ultrasons à la fréquence Fo. Après rétrodiffusion sur le flux
sanguin circulant, les ultrasons reviennent au récepteur à la fréquence
Fo + Fr. La fréquence doppler DF est proportionnelle à la vitesse circulatoire du sang (V) en fonction de l’angle d’incidence.

Figure 2. Les résistances circulatoires d’aval déterminent le profil des
vitesses (V : vitesse circulatoire). Dans ce cas, les résistances étant basses,
la vitesse systolique (S) et la vitesse diastolique (D) restent positives.

L’appareillage effectue la comparaison des deux fréquences au
niveau d’un démodulateur pour en extraire la fréquence doppler
DF.
D F est la traduction de la vitesse d’écoulement du sang dans
le vaisseau.
Par ailleurs, la fréquence F est proportionnelle à la vitesse
circulatoire du sang (V) en fonction de l’angle d’incidence h :
DF = 2F V cos h / C
Cette formule explicite la nécessité d’un angle ≤ à 60° par
rapport au vaisseau lors du recueil du signal doppler ou des
prises de pression (Fig. 1).
Les sondes « crayon » utilisées ont une fréquence qui varie de
4 à 10 MHz.
Le but est l’enregistrement des profils de vitesse dans les
artères. Il existe deux types d’artères : les artères destinées à des
territoires à basse résistance circulatoire et les artères destinées
à des territoires à haute résistance circulatoire.
Artères destinées à des territoires à basses résistances
circulatoires (artères carotides, vertébrales ou rénales)
Le tracé des vitesses circulatoires se caractérise par la persistance d’un flux orthograde durant tout le cycle cardiaque. Ce
flux est harmonieux tout au long des artères normales ; il
devient turbulent lors des sténoses (Fig. 2).
Artères destinées à des territoires à hautes résistances
circulatoires (artères des membres supérieurs et inférieurs)
Le tracé se compose d’un pic systolique positif, suivi d’une
décélération et d’un reflux diastolique (Fig. 3).
Ces profils sont modifiés en présence de lésions artérielles
sténosantes ou oblitérantes (Fig. 4).
Les modifications des tracés doppler en aval d’une lésion sont
respectivement une perte de reflux pour une sténose mineure,
une diminution de la vitesse systolique pour une sténose
modérée et une augmentation du temps de montée pour une
oblitération.
En regard de la lésion, on retrouve une répartition inhomogène des vitesses (accélération, turbulence, amortissement en
fonction du degré de sténose).
Le doppler continu est une méthode simple, sensible, pour la
détermination de la perméabilité artérielle. Elle est rapide mais
présente cependant deux inconvénients :
• une mauvaise représentation spatiale entraînant une sommation
de tous les flux sur le trajet du faisceau et une difficulté de
repérage des artères en profondeur (par exemple, artère rénale) ;
• une difficulté à reconnaître les lésions mineures.

2

Figure 3. Les résistances circulatoires d’aval déterminent le profil des
vitesses (V : vitesse circulatoire). Dans ce cas, les résistances étant hautes,
la vitesse systolique (S) est positive et la vitesse diastolique (D) est
négative.

Mesures des pressions artérielles transcutanées
par doppler continu et de l’index de pression
systolique
Le doppler continu remplace l’oreille pour mesurer les
pressions systoliques.
En pratique, après mesure de la pression systolique humérale
aux deux bras, le manchon de compression est placé successivement aux deux chevilles. La sonde doppler est placée sur
l’artère distale la mieux perçue (artère tibiale postérieure, artère
tibiale antérieure, artère pédieuse ou artère péronière). Le
brassard est gonflé jusqu’à une pression suprasystolique (disparition du signal sonore doppler), puis progressivement dégonflé
jusqu’à la réapparition du signal sonore qui correspond à la
pression systolique (Fig. 5).
La pression systolique de cheville rapportée à la pression
systolique humérale correspond à l’IPS.
Il existe cependant des limites à l’interprétation de l’index de
pression systolique, car son recueil est impossible en présence
d’artères incompressibles (diabète, insuffisance rénale chronique) ou de flux inaudibles.
Par ailleurs, la pression systolique peut être mesurée à la
cheville avec plusieurs niveaux pour le manchon de compresTechniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations vasculaires préopératoires non invasives en chirurgie vasculaire ¶ 43-017

Figure 6.
Figure 4. Les profils de vitesses sont modifiés au passage d’une sténose.
Le flux d’amont va perdre son reflux diastolique, le flux en regard de la
sténose est démodulé et en aval il présente une diminution de l’amplitude
et surtout une augmentation du temps de montée.

Tapis roulant avec 10 % de pente.

contraire, elle signe le niveau d’oblitération. Ceci est très utile
pour localiser les oblitérations étagées mais rencontre des
problèmes de faisabilité (taille des manchons) et de sensibilité
lors d’une oblitération d’un carrefour artériel. Elle est rarement
pratiquée sous cette forme de nos jours.

Tapis roulant
Les explorations au repos sont complétées, en fonction des
besoins cliniques, par une épreuve d’effort sur tapis roulant
(Fig. 6).
Après estimation de l’état cardiorespiratoire, le patient marche
sur un tapis roulant qui défile à une vitesse de 3 km/h avec une
pente de 10 %. Ceci permet de quantifier le périmètre de
marche dans des conditions précises et répétitives lors du suivi
du patient.


Figure 5. Prise de la pression distale à la cheville avec un doppler
continu.



Points essentiels

Normes les plus utilisées pour le test sur tapis
roulant :
• de 0 à 150 m : périmètre de marche très serré ;
• de 150 à 300 m : périmètre de marche serré ;
• de 300 à 500 m : périmètre de marche large ;
• plus de 500 m : test maximal.

Points forts

Index de pression systolique :
• normal entre 0,9 et 1,3 ;
• inférieur à 0,9 : il authentifie une atteinte artérielle ;
• de 0,75 à 0,9 : artériopathie bien compensée ;
• de 0,40 à 0,75 : artériopathie moyennement
compensée ;
• inférieur à 0,40 : artériopathie sévère ;
• une baisse supérieure ou égale à 0,20 entre deux
examens est un indicateur d’aggravation ;
• sensibilité : 97 % ; spécificité : 100 % ; [3]
• il
oriente
la
démarche
diagnostique
et
thérapeutique. [3]

sion, un au tiers inférieur de jambe et un au tiers supérieur de
jambe, et également au tiers inférieur et supérieur de cuisse. Ces
mesures réalisant les pressions étagées, la différence entre deux
niveaux est normalement inférieure à 30 mmHg ; dans le cas
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Ces normes sont des critères de la décision thérapeutique à
intégrer en fonction de l’âge et des besoins des patients.
Il s’associe à l’épreuve de Strandness qui mesure les pressions
distales au doppler continu avant et après effort. Deux paramètres sont analysés : le pourcentage de chute de la pression de
base (qui serait le reflet de la sévérité des lésions) et le temps de
récupération de la pression de repos (qui serait un indicateur de
la capacité de compensation).
Quatre types de réponses ont été décrits en fonction de la
pression distale mesurée après effort pendant 10 minutes :
• type 1 : augmentée ou stable, normal ;
• type 2 : récupération de la pression distale en 2 à 5 minutes ;
• type 3 : récupération de la pression distale de 5 à 10 minutes ;
• type 4 : absence de récupération de la pression distale après
10 minutes.
Le type 2 est associé à une lésion localisée à un étage ; le type
3 est corrélé à des lésions localisées à plusieurs étages. [3]
L’épreuve d’effort quantifie le périmètre de marche et apprécie la sévérité des lésions artérielles. Elle estime de façon

3

43-017 ¶ Explorations vasculaires préopératoires non invasives en chirurgie vasculaire

Figure 8. Sonde et appareil de mesure de la pression d’oxygène transcutanée (TCPO2).


Figure 7. Doppler à émission pulsée : l’émission du signal Fo est discontinue et inversement proportionnelle à la profondeur. Le nombre de
signaux émis par seconde est la fréquence de répétition (pulse repetition
frequence [PRF]).

objective et reproductible la claudication présentée par le
patient. Elle est un critère majeur de diagnostic et de suivi au
stade de claudication intermittente. Cependant, cette épreuve
est irréalisable lors de la présence de contre-indications (insuffisance coronarienne et/ou cardiaque, insuffisance pulmonaire,
insuffisance motrice etc.). Cette épreuve est ininterprétable lors
de l’impossibilité de prise des pressions distales.

Doppler à émission pulsée
Le doppler à émission pulsée possède un seul cristal qui est
tour à tour émetteur puis récepteur. Il offre la possibilité de
sélectionner la zone d’enregistrement. Le délai entre deux
impulsions (d) détermine la fréquence de répétition (pulse
repetition frequence [PRF]). Entre ces deux impulsions, le signal
réfléchi est analysé pendant une durée très courte (I) (fenêtre
d’écoute). Le délai entre la fin de l’impulsion et le début de la
fenêtre d’écoute (p) détermine la profondeur sélectionnée (P)
d’analyse du signal doppler. Le temps d’analyse du signal
réfléchi, c’est-à-dire la largeur de la « fenêtre d’écoute »,
détermine la taille du volume d’échantillonnage. Les fréquences
sont de 2 à 13 MHz (Fig. 7).
L’avantage de cette méthode est sa résolution spatiale, qui
permet une localisation précise du doppler ; elle est actuellement toujours couplée à l’échographie en temps réel mode B et
maintenant à l’échographie couleur et/ou énergie.

Mesure de la pression d’oxygène transcutanée
La mesure de la TCPO 2 s’effectue à l’aide d’une sonde
polarograhique chauffée à 44 °C ; elle reflète la capacité de la
circulation locale à fournir de l’oxygène au tissu cutané. Elle est
un marqueur sensible, fiable et reproductible du débit sanguin
régional nutritif (Fig. 8).
Les sites de mesure sont le dos du pied, deux étages au mollet
et deux à la cuisse.
Test de réactivité : si la pression en décubitus est inférieure à
20 mmHg, on cherche à évaluer la réserve hémodynamique par
la verticalisation du membre en plaçant le patient en position
assise (avec pour certains en plus une inhalation d’oxygène à
10 l/min). [4]

4

Point fort

Mesure de la TCPO2 :
• valeur normale : de 45 à 80 mmHg ;
• stade d’ischémie d’effort : de 35 à 45 mmHg ;
• stade d’ischémie permanente : de 10 à 35 mmHg ;
• stade d’ischémie permanente critique : inférieure à
10 mmHg.

La mesure de la TCPO2 est un paramètre décisionnel pour :
• la validation et la quantification du degré d’ischémie ;
• le pronostic d’une insuffisance artérielle sévère ; [5]
• la détermination du niveau d’amputation en corrélation avec
les données cliniques et anatomiques. [4]
Les études ont montré qu’un chiffre de TCPO2 inférieur à
30 mmHg au moignon en décubitus est corrélé à une bonne
cicatrisation et qu’une valeur supérieure ou égale à 40 mmHg
en position assisse est corrélée à la conservation d’un appui
talonnier dans 90 % des cas.
Cette méthode sensible et fiable demande un appareillage
spécifique et des conditions de réalisations particulières (repos,
calme), et exige beaucoup de temps.

Mesure de pression à l’orteil
Le principe est identique à celui utilisé pour les pressions au
doppler continu : un manchon de compression est placé autour
de l’orteil, le recueil du signal s’effectuant soit par pulse
pléthysmographie (rareté des matériels), soit par doppler laser le
plus fréquemment. Ce chiffre de pression systolique est rapporté
à la pression systolique humérale pour la détermination de
l’indice de pression digitale (Fig. 9).
Le doppler laser utilise un vecteur lumière comme support de
mesure de la microcirculation et le paramètre quantifiable est
une variation de longueur d’onde et non de fréquence. On
utilise une source dont la longueur d’onde est fixe, en général
780 nm ; cette lumière issue de la source laser est véhiculée par
une sonde à fibre optique. En général, la profondeur de mesure
sur le tissu cutané est de l’ordre de 0,6 à 1 mm.
Détermination de la perfusion : PU = VU (vélocité) × CMBC
(concentration de cellules en mouvement).
La mesure de la pression digitale par doppler laser est peu
affectée par les calcifications et est utilisée de façon préférenTechniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Explorations vasculaires préopératoires non invasives en chirurgie vasculaire ¶ 43-017

Figure 9. Sonde de
doppler laser sur l’orteil.

Figure 10.

Bifurcation carotidienne en échographie mode B.

Tableau 1.
Mesure de la pression d’oxygène transcutanée dans l’artériopathie
oblitérante des membres inférieurs.
Stade

Médiane

Écart interquartile

Asymptomatique

82 mmHg

66-105 mmHg

Claudicant

57 mmHg

40-78 mmHg

Douleurs de décubitus 20 mmHg

10-29 mmHg

Gangrène

0-20 mmHg

11 mmHg

Tableau 2.
Indice de pression digitale.
Stade

Médiane

Écart interquartile

Asymptomatique

0,58

0,45-0,72

Claudicant

0,37

0,26-0,50

Douleurs de décubitus 0,13

0,08-0,19

Gangrène

0-0,13

0,06

Figure 11. Artère iliaque primitive avec échographie couleur (dimension du chenal circulant).

Doppler couleur couplé à l’échographie
tielle chez les diabétiques, les insuffisants rénaux et les personnes présentant une incompressibilité lors de la prise de pression
à la cheville.
Les valeurs retrouvées dans l’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs ont été étudiées particulièrement par Becker
(Tableau 1).
L’utilisation du doppler laser pour recueillir la pression
digitale est une méthode très sensible et fiable à condition de
respecter une méthodologie rigoureuse (Tableau 2). Ces inconvénients sont le coût de l’appareillage, la longueur de l’examen,
sa non-reconnaissance comme examen remboursé.

Explorations morphologiques
Les méthodes morphologiques vont permettre la visualisation
des parois artérielles. Elles sont de nos jours toujours couplées
au doppler.

Échographie
L’échographie en mode B visualise les parois artérielles, les
calcifications, les thrombus. Elle est toujours couplée au doppler
couleur +/- énergie et au doppler pulsé afin de quantifier au
mieux les lésions.
Le déplacement de la sonde permet de construire, dans un
même plan, plusieurs lignes d’exploration, donnant naissance à
une image en deux dimensions : c’est l’échotomographie
(Fig. 10).
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

C’est un doppler pulsé multiporte, multiligne, qui permet
d’analyser le signal doppler dans tous les points d’un plan de
façon simultanée (Fig. 11).
Il analyse les trois paramètres du signal sonore :
• l’amplitude, qui reconstitue l’image en échelle de gris ;
• la phase, qui détermine la direction du déplacement des
structures circulantes ;
• la fréquence doppler, qui traduit la vitesse circulante.
Il code en rouge les fréquences se dirigeant vers la sonde et
en bleu les fréquences fuyant la sonde.
Il permet de visualiser la présence d’un écoulement, sa
direction et sa vitesse relative.
Ses avantages par rapport à l’échographie en mode B sont :
• un repérage fiable des vaisseaux ;
• une détection avec quantification précise des lésions repérées.
Ces limites sont constituées par une méthodologie rigoureuse
et le coût des appareils.

Doppler puissance ou énergie
Le procédé de recueil du signal doppler est identique au
doppler couleur, mais l’analyse du signal est différente en
intégrant la totalité de l’amplitude du signal (Fig. 12). Il en
résulte une intensité augmentée du signal, mais une perte totale
de la notion de sens du flux.
Ces avantages par rapport au doppler couleur sont :
• une faible dépendance vis-à-vis de l’angle ;
• une sensibilité élevée par rapport aux flux lents ;
• une meilleure résolution spatiale.

5

43-017 ¶ Explorations vasculaires préopératoires non invasives en chirurgie vasculaire

Nous verrons au cours des exemples que cet examen est
incontournable quelle que soit la pathologie artérielle
explorée.

■ Moyens d’exploration
en fonction de la pathologie
(Tableau 3)

Suspicion d’une sténose carotidienne
supérieure ou égale à 70 % de la carotide
interne
On réalise un balayage avec la sonde d’échographie de toutes
les artères et un enregistrement des courbes doppler. [6]
Figure 12.

Bifurcation fémorale avec doppler énergie visualisant le flux.

Doppler continu
• Turbulences au niveau de la carotide interne.
• Absence d’inversion du sens du flux au niveau de l’artère
ophtalmique. L’inversion n’apparaît que pour des sténoses
très serrées, mais non systématiquement : on peut voir une
ophtalmique antérograde en présence d’une sténose très
serrée ou d’une occlusion carotidienne homolatérale.

Échographie couleur +/- énergie avec doppler
pulsé

Figure 13. Carotide interne visualisée par l’échographie couleur et
mesure des vitesses systolique et diastolique par doppler pulsé.

• Rapport de vitesses supérieur à 3,3 (sténose de plus de 70 %)
entre la vitesse mesurée au niveau de la sténose et la vitesse
en amont (Fig. 14, 15) ;
• vitesse maximale systolique supérieure à 220 cm/s ; [7]
• vitesse télédiastolique supérieure à 70 cm/s ; [8]
• réduction en diamètre supérieure à 70 % (échographieénergie) ; [9, 10]
• réduction en surface à l’échographie (actuellement peu
utilisée en raison des difficultés de précision, en particulier
pour les lésions calcifiées) ;
• sensibilité de 95 % et spécificité de 100 %. [11, 12]

Doppler transcrânien [13]
Échographie couleur/énergie couplée au doppler
pulsé
Elle est constituée d’une image échotomographique classique
en échelle de gris avec superposition d’une image colorée
bidimensionnelle associée au doppler pulsé et/ou énergie. Elle
est aujourd’hui l’examen de référence (Fig. 13).
Elle permet le recueil des données morphologiques : diamètre,
longueur, calcifications, état pariétal (thromboses) et des
données hémodynamiques :
• le sens du flux, avec repérage des zones pathologiques par la
couleur : arrêt du flux lors une oblitération avec visualisation
de la collatéralité ; turbulence pour les sténoses ;
• avec quantification des sténoses : rapport des pics des
vitesses systoliques (vitesse au niveau de la sténose/vitesse
en amont de la sténose ; par exemple, un rapport supérieur
à 3 pour des sténoses de plus de 70 % sur les artères
fémorales est corrélé à la mesure du degré de réduction en
diamètre du vaisseau mesuré sur l’image d’échographie
couleur et mieux énergie) ; estimation des artères en aval de
la lésion, avec niveau de réentrée éventuelle.
Cette exploration est possible sur les artères des troncs supraaortiques, des membres supérieurs, de l’aorte abdominale, des
artères digestives, rénales, iliaques et toutes les artères des
membres inférieurs, et même pour la mesure des vitesses au
niveau transcrânien après repérage des vaisseaux par la couleur.
Cet examen permet de donner des renseignements anatomiques et dynamiques ; il est actuellement reconnu comme un
examen fiable. Cependant, il reste chronophage, exige un
appareillage coûteux, de même qu’une formation et une
méthodologie rigoureuse (Fig. 9).

6

• À l’artère cérébrale moyenne : diminution de l’amplitude de
la vitesse systolique et augmentation du temps de montée ;
• sens physiologique de l’artère ophtalmique (sauf pour les
sténoses de plus de 90 %) ;
• estimation du polygone de Willis par enregistrement des
courbes doppler sur toutes les artères cérébrales associé à une
compression sélective courte de la carotide commune.
Lors de l’examen, tous les autres axes cervicaux artériels sont
explorés de façon bilatérale (Fig. 16, 17).
Les études comparant l’échographie et l’angiographie pour la
détermination d’une sténose carotidienne supérieure ou égale à
70 % objectivent une spécificité de 100 % et une sensibilité de
95 %.
La principale limite pour la réalisation de certains examens
est la présence de calcifications majeures. Cette limite recule en
raison de l’amélioration de la qualité des appareils ou plus
rarement de l’utilisation de produits de contraste. [7]

Suspicion d’une oblitération sous-clavière
avec vol vertébral [14]
Devant toute différence de pression systolique humérale
supérieure ou égale à 30 mmHg, une exploration échographiedoppler est nécessaire.

Doppler continu
• Amortissement du pic systolique, disparition du reflux
diastolique, augmentation du temps de montée dans toutes
les artères du membre supérieur pathologique ;
• onde biphasique au niveau de l’artère vertébrale homolatérale.
Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire


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