Formulaire d'adhésion AMACINE ASA .pdf

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Association Socioculturelle Amacine

FORMULAIRE D'ADHÉSION
Adhésion:

 Familiale  Individuelle

PROFIL PERSONNEL
 M.  Mme
Prénom :

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone à la maison:

Cellulaire :

Courriel :
Statut au Canada :  Citoyen Canadien

 Résident permanent

 Autre : (Précisez)

Date d’arrivée au Canada :
Êtes-vous :  Étudiant

 Ainé

 Nouvel arrivant (moins d’un an de résidence)

PROFIL FAMILIAL
Situation familiale :
Nom et prénom

Date de naissance

Date d’arrivée au Canada si différente

Téléphone/ Courriel

Lien de parenté

Conjoint (e)

Enfants

LIENS EN ALGÉRIE
Adresse en Algérie :
Personne (s) à contacter en Algérie en cas d’urgence:
Nom-Prénom

En signant ci-après, je m’engage à respecter les statuts, le règlement intérieur et les principes de l’Association socioculturelle Amacine.
Je m’engage également à payer mes cotisations et celles de ma famille, s’il y a lieu, dans les délais.

Date :

Signature de l’adhérent(e) :

 Individuel (50 $)
 Famille (100$)
 Étudiant-Nouvel arrivant* (Gratuit)

Association socioculturelle AMACINE



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