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Formulaire de participation 2015 .pdf


Nom original: Formulaire de participation 2015.pdf
Auteur: Andréa

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Confidentialité: fichier public




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Événement

Objectif Cancer 0

IDENTIFICATION DU PARTICIPANT
 Nom:
 Sexe:  Homme  Femme
 Âge:  17 ans et moins  Plus de 17 ans
 Discipline :

Vélo:
 10km  30km  50km  90km*
Course:  5km  10km  21km
Marche:  5km
 Chandail

(À compléter si inscris avant le 14 juin 2015)
Homme
Très-petit
Petit
Moyen
Grand
Très-grand
Très-très-grand

Femme
Très-petit
Petit
Moyen
Grand
Très-grand
Très-très-grand

Nom du commanditaire
(Nom et adresse complète en lettres moulées pour reçu fiscal)




 Samedi le 27 juin 2015
 Inscription avec
chandail de sport avant
le 14 juin 2015
 Plus de 17 ans : Don
minimum de 40$
 17 ans et - :
Contribution volontaire
 Accueil et inscriptions
spontanées le matinmême (50$)
 Heures de départ
affichées à la fin du
formulaire
 Retour au Parc
municipal pour un
dîner-santé

* Pour le 90km en vélo, il
est recommandé que le
cycliste ait roulé 2000
km et + depuis le début
de la saison.

Montant
reçu

Reçu
fiscal ()
(10$ et +)

Nom du commanditaire
(Nom et adresse complète en lettres moulées pour reçu fiscal)

Retournez votre formulaire ainsi que votre don
- Par la poste au
923 rue F-D Nadeau, Normandin, QC, G8M 3Z1

Ou

- Contactez un membre du comité
Andréa Martel : 418-515-2206
Pénélope Tremblay : 418-515-0630
Gabrielle Fortin-Darveau : 418-637-9179
Marilou Bélanger : 418-637-6529
Kim Ouellet : 418-671-1918
Jessica Michaud : 418-515-3062
Richard Darveau : 418-637-6701

Montant
reçu

Reçu
fiscal ()
(10$ et +)

HEURES DE DÉPART POUR CHAQUE
DISCIPLINE

(prière d’arriver minimalement 45
minutes avant votre départ)
VÉLO
10km: 9h40
30km: 9h15
50km: 9h
90km: 8h30
MARCHE
5km: 9h45

COURSE
5km: 9h45
10km: 9h45
21km: 8h35

www.facebook.com/objectifcancer0
Pour restez à l’affût des actualités
de l’événement!
Sur place : service de réparation de vélo, de premiers soins, de ravitaillement, dîner-santé, prix de présence.


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Formulaire de participation 2015.pdf - page 2/2

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