Bulletin inscription Kartland .pdf


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N°KART

Bulletin d'engagement
pour 1 ou 2 courses club
comptant pour le championnat Kartland 2015

* Nom du pilote : .......................................................................................................
* Prénom : .................................................................................................................
* Adresse : ................................................................................................................
* Code postal : ........................ *Ville : .....................................................................
Tel : ........................................... *Portable : ..........................................................
* Mail : .......................................................................................................................
* Licence Ufolep N° : ................................................................................................
Numéro de transpondeur : .....................................................................................
Je souhaite m'inscrire (à la course) ou (aux courses) du :
Dimanche 20 septembre 2015 à ARVILLERS (80)
Date limite d'inscription : 15 septembre 2015

Dimanche 11 octobre 2015 à ARVILLERS (80)
Date limite d'inscription : 5 octobre 2015

CATEGORIES
MiniKart

Sport

Super

Jeune

VT3

Vitesse / Puissance

REGLEMENT
Inscription ADULTE (60 € par course)
= .................... €
Inscription MINI et JEUNE (50 € par course) = .................... €
Entrainement possible le Samedi
Droit de piste (25 €)
= .................... €
________
TOTAL
= .................... €
Espèces

Chèque

Pneus
Fait à : ............................................................................
.

(à l'ordre de l'ASK ARVILLERS)
obligatoires
le : .............................................................

Signature
* champs à remplir obligatoirement


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