ENGAGEMENT agility 2015 définitif .pdf


Nom original: ENGAGEMENT agility 2015 définitif.pdfAuteur: France

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Concours d’Agility du 12/07/2015 à JEURRE
JUGE : DOMINIQUE FAVRE, JIMMY CRUCHET
FEUILLE D’ENGAGEMENT
à retourner AU PLUS TARD LE: 12 JUIN 2015
à Mme OTERO Isabelle, 101 rue Voltaire - 01100 OYONNAX
E-mail : jeurre.agility@gmail.com tél : 06 71 73 16 95
Pour tout renseignement: Mme Dumont Delphine
tél: 06 36 94 02 80
Réservé ACJS : Ordre d’arrivée : ______________

Date d’arrivée : ___/ ____/ 2011

Cadre réservé pour les espoirs
Espoirs:

Junior

poussin

Nom du chien :
Race :

Coller une copie de la licence de l’année en cours
obligatoire

Tatouage ou puce :……………………
………………………………………………..
Mâle

Femelle

Code PROGAGIL du club :…………..

Téléphone (obligatoire):

Email (obligatoire) :

EPREUVES :
1ER DEGRE

1-2-3*



OPEN / JUMPING



2EME DEGRE 
OPEN + / JUMPING +

3EME DEGRE 


GRAND PRIX DE FRANCE 

Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus. Je m engage à respecter de façon absolue et sans réserves les règlements
applicables aux épreuves d’agility ainsi qu'aux règles de la Société Centrale Canine (SCC ). En conséquence, j'exonère spécialement et entièrement
l'Association organisatrice de toute responsabilité du faits d'accidents et ou d'incidents (Blessures morsures, vols, maladies et dommages divers)
dont mon chien ou son conducteur serait responsable ou victime. Je certifie sur l’honneur que mon chien ou mon chenil ne sont pas, à ma
connaissance, au jour ou est signé cet engagement, atteint de maladies contagieuses et m'engage à ne pas le présenter si de telles maladies
venaient à se déclarer d'ici au jour du concours. (Il est recommandé de vacciner les chiens contre toute maladie ou virus).
Je joins une photocopie du certificat de vaccination antirabique de mon chien.
(les propriétaires de chiens catégorisés doivent se conformer aux prescriptions relatives à l article 211-5 de la loi du 6 janvier 99 et à celles de la loi
du 20 juin 2008)
Concurrent

Nom et signature du représentant
Légal pour les mineurs

Président du club

Siège Social 3 Rue Montoiseau 39360 JEURRE
Association déclarée Loi 1901 N° 0393006167 J.O. 61 du 06/02/1999 Siret 51091912900013 APE 9609Z
Affiliée à la l’ACTFC (Association Canine Territoriale de Franche Comté)
Affiliée à la SCC (Société Centrale Canine) reconnue d’Utilité Publique Identification SCC N° 2949
 03 84 42 43 35  06 87 58 06 37  acjs.jeurre.39@gmail.com

* Entourez la partie à faire qui vous concerne.

Siège Social 3 Rue Montoiseau 39360 JEURRE
Association déclarée Loi 1901 N° 0393006167 J.O. 61 du 06/02/1999 Siret 51091912900013 APE 9609Z
Affiliée à la l’ACTFC (Association Canine Territoriale de Franche Comté)
Affiliée à la SCC (Société Centrale Canine) reconnue d’Utilité Publique Identification SCC N° 2949
 03 84 42 43 35  06 87 58 06 37  acjs.jeurre.39@gmail.com


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