F d'inscription 1ére + de 6 ans .pdf


Nom original: F d'inscription 1ére + de 6 ans.pdfTitre: AUTORISATION PARENTALEAuteur: Hugot

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 15/05/2015 à 13:51, depuis l'adresse IP 77.152.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 637 fois.
Taille du document: 155 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Stages Cirque Vacances Printemps 2015
Du 27 au 30 avril
Lieu : Salle de motricité de l’école des jardins d’Orient Boulevard d’Orient.
Renseignements : 06.28.76.02.23 ou poussesdecirque@yahoo.fr
Tarif : 60 € les 4 demi-journées
(= 50€ + 10€ d’adhésion à l’association pour les nouveaux adhérents)
(-10% sur les 50€ pour un deuxième enfant même fratrie)

INSCRIPTION : pour inscrire votre enfant il faut nous faire parvenir :
la fiche d’inscription ci-dessous remplie et signée,
un certificat médical

original de non contre indication à la pratique des activités du cirque datant de

moins de trois mois.
Le règlement à l’ordre de Pousses de Cirque à l’adresse suivante :

POUSSES DE CIRQUE - 6 bis rue des Marchands – 83400 Hyères

ATTENTION :
- L’inscription ne sera effective qu’après réception du dossier complet.
- Pousses de Cirque se réserve le droit de supprimer des stages si le nombre d’inscrits n’est pas suffisant.
- Une annulation donnera lieu à remboursement sur présentation d’un certificat médical seulement
Dès réception de votre dossier, nous vous confirmerons l’inscription de votre enfant par mail.

Fiche d’inscription
Enfant

: Nom : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance : ……../……../…………
sexe :  masculin  féminin
Du 27 au 30 avril 2015 : pour les + de 6 ans : de 13h30 à 16h30

Responsable de l’enfant

:

Je soussigné(e) M/Mme Nom : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………………………
Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………….... Ville : ………………………………………..  : ……../……../……../……../…….. : ……../……../……../……../……..
Adresse mail : ……………………………………………………………………………@ ……………………………………………………………………………………….
 Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par l’association POUSSES DE CIRQUE.
 Autorise les personnes suivantes à prendre mon enfant en charge à l’heure de la sortie.
Nom : __________________ Prénom : __________________ téléphone : ……/……/……/……
Nom : __________________ Prénom : __________________ téléphone : ……/……/……/……
Nom : __________________ Prénom : __________________ téléphone : ……/……/……/……
 Autorise ou  N’autorise pas l’association Pousses de Cirque à utiliser des images où mon enfant apparaîtrait.
 Certifie sur l'honneur que tous les renseignements portés sur cette fiche sont exacts et reconnais avoir pris
connaissance des conditions d’inscription.
 Autorise l’animateur de l’association à prendre les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident
Fait à : ______________le : ____/____/____

Signature :

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à votre dossier Pousses de Cirque. (destinataire des données et gestionnaire des activités)
. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" du 06.01.1978 vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l’association Pousses de Cirque.


Aperçu du document F d'inscription 1ére + de 6 ans.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


F d'inscription 1ére + de 6 ans.pdf (PDF, 155 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


f d inscription 1ere de 6 ans
dossier inscription marolles 2017
dossier inscriptions
dossier dinscription 2020 acm in town proejct
dossier inscriptions
dossier gps seine essonne senart tkd 7 1