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Nom original: DOSSIER D'inscritpion.pdf
Titre: DOSSIER D’INSCRIPTION POUR LE
Auteur: audrey

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DOSSIER D’INSCRIPTION
POUR LE CLSH DE
DOSSIER A RENDRE au plus tard le premier jour du centre
Je soussigné(e) responsable légal père mère tuteur
NOM :…………………………..
PRENOM :……………………………….
ADRESSE :…………………………….
……………………………………………………………….
TEL PORTABLE :……………………………………
TEL DOMICILE:………………………………….
TEL TRAVAIL :…………………………………
Mail :………………………………………………………………………..
N° de sécurité social :………………………………………….
DROIT AUX AIDES AUX TEMPS LIBRES : oui ou non
N° ALLOCATAIRE CAF :………………………………………….
Régime spécial :
MSA
Premier enfant
Nom :……………………………………….
Prénom :…………………………………….
Date de Naissance :…………………………

Deuxième enfant
Nom :…………………………………………….
Prénom :…………………………………..………
Date de Naissance :……………………………….

Personne majeur autorisée à venir chercher l’enfant :
Nom :……………………………………
Prénom :………………………………………..
Numéro de téléphone :………………………………………………….
Nom du médecin traitant :…………………………..
Numéro de téléphone :………………………………
J’autorise le directeur, la directrice de la structure à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les
interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins.
Je m’engage à payer l’intégralité des frais m’incombant ainsi que les frais médicaux et d’hospitalisation
éventuels.
J’autorise mon enfant à rentrer seul à la maison : oui ou non
J’autorise le centre à diffuser les photos de mon enfant prise pendant le séjour (presse, rapport d’activités,
blog) : oui ou non
Je déclare les renseignements exacts.
Fait à…….....................….le ……….......….
Signature (précédée de la mention lu et approuvé)

SEMAINE :
1ère semaine du 6 au 10 juillet
2ème semaine du 13 au 17 juillet (sauf le 14 juillet)
3ème semaine du 20 au 24 juillet
Barrez les semaines qui ne vous concernent pas
HORAIRE :
Arrivée le matin : …………..
Départ le soir : …………….
Ces heures ne sont pas définitives, mais précisez bien à l’équipe d’animation s’il y a un changement.
à conserver……………………………………………………………………………………

TROUSSEAU (à mettre dans un sac à dos)
1 KWAY
1 paire de basket soit au pied soit dans un sac
1 brosse à dent et dentifrice
1 petite bouteille d’eau OU gourde
1 casquette ou un chapeau
1 paire de lunette de soleil
1 tube de crème solaire
1 paire de rythmique OU chaussons
1 petit coussin ou oreiller pour la sieste (pour les petits)

Ces quelques petites choses sont très
importantes car sans ceux-ci les enfants ne
pourront pas aller dehors s’il pleut ou s’il
fait très chaud.
Pouvez-vous également marquer les affaires
de votre enfant ou faire un repère qu’il
reconnaîtra surtout pour les petits.

PIECES A FOURNIR :
Fiche d’inscription remplie et signée
Fiche Sanitaire de liaison remplie et signée
Attestation d’assurance-responsabilité civile et individuelle accident de l’enfant
Photocopie de la page de vaccination du carnet de santé de l’enfant
Obligatoire photocopie de l’Attestation « aides aux vacances » délivrée par la CAF


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