Dyspnée Aigue .pdf

urlu zl /_uJ

Faculté de médecine d,Oran
EXTERNAT
2011,/201.2

6iè'D.année

MAD|,LE URGENCE

DY5PNEE
AIGUE

Dr ElkebirDjamila
AnesthésieréanimationchirurgicaleEliU Oran

INTRODUCTION:
La dyspnéeest un motif fréquent de consqhation
La dyspnéen'estpas un symptômeanodin:nejamaisbanaliser
'/
'/

Interrogatoireet examencliniquesont essentiels
Lesexamensparacliniques
dépendentdu contextecrinique

Lescausessont multipleset variées:

/Respiratoires
/Cardiovascu
Iaires
/Neurologiqu e s
/Musculair.es
/Métaboliques

a-)

Devanttoute dyspnée: rechercher
lesfacteursde gravité

Y

J-

32,00

vLl

^1

'1
l ntJLl I1n1
a'JLL

il

I. DEFINITION:
La dyipnée estiuneperceptiohaçormaleet dfsagréable
de la respiration
Gênerespiratoire
subjectivedont se plaintle patient
avecun impactpsychologique
d'intensitévariable^
Terminologieutilisée: esSoufflement,
souffle coupé, soif
d'air,blocage, oppression,difficultéou mal à respirer.
La dyspnéeest anormaledèsqu'ellesurvientau reposou
Pourun niveauréduitd'activitéphysique.

II. LESDETERMINANTS
DELADYSPNEE
Mise en jeu desafférencesnerveuses:
/Les mécan61{çernt€urs
thoraciques
sensibles
à la pression
/ Leschémorécepteurs
p
centraux et ériphériques sensibles
au ph sanguinou aucontenuartérielen 02.
cesstimuliatteignent
lescentresrespiratoires
situésdanste tronc
cérébralqui assurent
la commande
de la mécanique
ventiratoire
via lesmusclesrespiratoires.
Ladyspnéedépendde trois facteursprincipaux:
/ Lapression.intgathoraciq
ue (mécanorécepteurs
)
/le contenul
artérielen 02(chémorécepteur.s
i
PI (chémorécepteurs
)
"Le
'l
'1

'-l

ar/02/2

. La presslonintrathoracique:Lesmécanorécepteurs
détectent
les déformationsmécaniqueset sont sensiblesaux
rnodifications
de volume, de débit et de pressionthoracique.
. Le contenu artériel enO2 est fonçtion :
Fdu taux d'hémoglobine
Fde la saturationen 02
Fet du débit cardiaque

"
-f

-

Chémorécepteurs
aortiquessensiples
à.labaisÉede l'Hb
{anémie)et du débit cardiaque
carotidiens
sensiblesà la PaCO2
- Chémor:écepteu.rs
du systèmenerveux'central
" [e Ph : Les chémorécepteurs
(acidoseentraineune acidification
du LCRd'oirhyperventilation
pour réduirela capnie( PaCO2)

lii. Ar-i..EtvsE
sËiL'ltolû{:lûuEDg [Â DYSPRiEE
Laresplraiionnorrnale: uneinspirationactiveet une
expirationpas ive de duréepluslongueavecun rapport
1
t/E=t/Z.
Lafréquencerespiratoirevariede 12 à 16 cyclespar
minute.
DYSPNEE
AIGUE:
récentd'apparition
Phénornène
brutaleet souvent
d'aggravation
rapide
LADYSPNEE
CHRONIQUE:
plusan c ie ng é n é ra le medn' ta p p a rit io n
P hénomène
progressive
lente.
et d'aggravation

,z,uu

ou02!2012
t,

CARACTERISATION
DE tA DYSPNEE
En fonction de la fréquence respiratoire:

Fïachypnée: F supérieure
à 25 cyclespar minute
tsBradypnée:
F inférieure
à 15cyclesparminute

I

Enfonctionde la Ventilationminute :
Fpolypnée
Ff hypopnée
Enfonctiondu cyclerespiratoire:
FDyspnéeinspiratoire
FDyspnéeexpiratoire

P Dyspnée
inspiratoire
:
Augmentation
du tempsinspiratoire
Miseenjeu desmusctes
inspiratoires
accessoires
avec
tirage inspiratoire
(susclaviculaire
sussternal,intercostal,
basithoracique)
-O.bstacle
extrathoracique
: pharyngé,laryngé
-Obstacle
trachéale
,}Dyspnéeexpiratoire:
Allongement
du tempsexpiratoire
Traduitun rétréclssementdu
calibrebronchique
Siffiementsintrathoraciques
Contraction
desmuscles
abdominaux

4

u I / v 2/ t u t ,

J4rV \r
i'

)Troubles du rythme respiratoire
La dyspnéede Kùsmaul
Souventliée à une acidoserespiratoire
Comporte4 temps :
/ Une inspirationprofonde
/ Une pauserespiratoire
'/ Une expirationprofo.nde
r' Puisune pause
La dyspnée de Cheynes-Stokes
/ Dyspnéeanarchique
/ Mo.uvements
respiratoires
de plusen plus amples
/ Pauserespiratoireprolongée
Affectio ns n e u rcilogiqu es (atteintes b u Ib ai res)
' I
Affectionscardiaquesgraves
I

DE LA DYSPNEE
DESURVET"TUE
$NCON5TA1ICE5
FD.yspnéed'effort ou de repos
FEn fonction de ta position du patient :
Aggravéepar la position couchée: orthopnée dansl' lC
Aggravéepar la position assiseou debout : platypnée
ou dansle
malformationsartérioveineusesintraparenchymateuses
cadredu syndromehépatopulmonaire
'I

FSelonl'horairedela dyspnée 1

Nocturne: dans l'asthme(fin de nuit) et dansl'insuffisance
du fait de l'orthopnée
cat'diaque

:
desfaqteursdéLlenchants
Rechercher
de l'lC, tabac"'.
écartthérapeutique
Allergènes,

tz,'uu

otla7,t20L2

SICNESASSOCIES
A LA DYSPNEE
Etapeessentiel
pour srienterle diagnostic
Auscultation
pulmonaire:
Murmurevésiculaire
normalou augmenté
Symétriqueou non
Brùitssurajoutés: sibilants, crépitants,ronchi)
Examen cardio-vasculaire
:
Fréquence
cardiaque
Pressionartérielle
Signesd'lCD: turgescencedesjugulaires,hépatomégalie
douloureuse,cedèmesdes membresinférieurs)
Signesd'lCG
Signesextra-respiratoires
:
Fièvre,signescutanésarticulai res digestifsn qurologiques

EXAKIENS
COMPLEMENTAIRES
AU COUR;D'UNEDYSPNEE
AIGUE
Troisexamenscomptémentaires
indispensabL :
/ Radiographie
thoracique
de face
/ EcG
/ Gazornétrie
artérielle

32,C0l

0tlo2/2(

rv.Ecl,rELLE,
ouoir**ra

,r

. t'

. Moyens simplesmais peu précispour quantifier
une dyspnée:
- Nombre de marchesou d'étagés: pour les dyspnéed'effort
- Nombre d'oreillersnécessaires
: dyspnéede décubitus
. Echellede dyspnéede Borg:
évaluel'intensitéde'lasensationde dyspnée
" Eqhellevisuelle analogique :
réglettegraduéeavecmention à chaqueextrémité:
Pasd'essoufflementou essoufflementmaximal
' Echelledu médical ResearchCouncil{MRCscale}:
évalueles effetsde la dyspnéesur les activitésquotidiennes
.Classesfonctionnelles de la Néw York Heart Association (NYHA) :
- Utiliséeen cardiologie:
- Évalue le retentissementfonctionnelde l'activitéphysique
a

NYHA
CtasseI : Pasde limitationdê I'activitéphysique.Activité
usuellesansfatigue,dyspnée,palpitationsou douleurs
a n g i n e u se s.
Classel! : Aucunsyrnptômea.urepos,maisdiininution
légèrede I'activitéphysique; I'activitéusuelleentraîne
soit fatigue,dyspnée,douleursangineuses
ou
p al p i ta ti o n s.

Classe
au
lll :Aucunsymptôme
aurepos,
ma's.gêne
I
moindre
effort. .. ..
effortet aurepos.
frlasse
iV: Gêneaumoindre

ur/u1_t /=utL

V. O RIEFJTAiilON
ETIOLOGIQUE
/

Dyspnéeaigueavec anomaliesauscultatoires

Dyspnée inspirataire ou mixte :
-Obstacleà la pénétrationd,air
-Origine laryngéeou trachéalehaute
-Bradypnéeet dysphonie
Pathologie:
-tumorale
-allergique
-lnfectieuse
-lnhalationd'un corpsétranger

Dyspnéeaîgueovec râlessibîlants:
Lessibilants
témoigned,unelimitation
du débitaérien:
*Asthme
-BPCOen décompensatjon
aigue
-lCG:desrâlescrépitants
sont associés
Dyspnéeaîgu.eovecrâles crépitonts:
-tcG
-Pneumopath
ie infectieuse
-Hémorragiesi ntraalvéolaires
: vascu
larites
Dyspnéeoîgueovecosymétrie ouscultotoîre:
-Épanchement
pleurolgozeuxau pneumothorax
-Épanchementpleuralliquidienou pleurésie
-Atélectasîeoigue: inhalationd,uncorpsétronger

o7/02/2a

JZ.,U'U

:

/ Dyçpnéeaîguesa.ns
anomaliesauscultatoires
.l
'l
Dyspnéeaigue d'o.riginecardîo-vasculaîre
Emboliepulmonaire
(contexte,
pathologie)
Troublêdu rythmecardiaque
péricardique
Épanchement
aigu : gravesi tamponnade.
Dyspnée aîgue d'origine métabolique
A némies
aigues
Acidoses
métabolique!
aigues
Dysp.néeoîgue d'orîgine neurologique
AVC
Neuropathiepériphérique
Myasthénie
D.yspnéeaîgue psychogène : diagnosticd'élimination +++++

I

./

VI. CONDUITE
A TENIR
Toutedyspnéeest une extrêmeurgence
diagnostique
et thérapeutique.
Elfes'envisage
de façondifférente
selonle
tableauclinique.

vrlvll

zvLL

i rr

RÉvaluer la sévéritéde la dyspnéesur
!'aspectdu patient tout en cfénrarrant
l'oxygénothérapie

Apprécierla gravitésur:
-Terrain sous-jacent:comorbidités
-Cyanose'deslèvres,ongleset muqueuses;
-sueurs,signesde lutte, SpO2< goyo,
- Dyspnée+ paroledifficile= signede gravité++
-Altération de la conscience
ou agitation,...
-Diminution de l'amplitudethoracique,respiration
p a ra d o xa l ep, o l yp n é e> 3 0 /mn, or thopnée,
-HypertensionTachycardie
>1.20,
-Bradycardie, arrêt circulatoire,
-État de choc : hypotension,
marbrures.
-Les signesd'insuffisance
ventriculairedroite

10

aL/021

'I

'l
'"

!

Trs.lssiiu.ation! peuvent se pt'senter

,I

Grandedétresserespiratoire
ou arrêt cir.cutatoire
Assistance
respiratoireau masqueet MCE
Dyspnéesévèremaissansarrêt circulatoire
Oxygénerau masqueet ventilationmécanique.
S i mp l eg ê n eve n ti i atoir e
. ck4$u^iVwf
COSà l'àir %\
d"^ \"^**{
Oxyg è n ep a r i o n d e nasaleou m asquefacial
l.nterrogatoire,
ATCD
Examenclinique, diagnostic
étiologique

t

Quelquessignesd'évaluation

llypaxÉnriç:

lHypercapnie:

P a O2< 6 0 mmH g
lfaCOZ> 45 mm Hg
.._ .,/
S a O2<9 0 %
Troubjesde la conscience

Cyanose
Tachycardie
l-tTA
r
Ango.isse

I Hrn
IHypersalivation,
bionchique,
lfncombrenrent
t----r
. '.lsueurslprofuses;

'

ztvu

uuJt-t Lû'l2
',

ilDiagnosticétiologigue: à démarrerd,emblée
Commencerpar rechercherr^tne
étiologie
indiquant un gesteextrênlementurgent

Un obstaclesur lesvoiesaériennes:
- untirage,uncornage
- un mouvementrespiratoireparadoxal:
creusementthoraciqueinspiratoireet expansionabdominale
-diminution du murmure vésiculaireà l,auscultation
- signesde retentissement: cyanose,sueurs,..

Oxygéner
O u vri rl a b o u ch e
R e ti re ra u d o i g tto u t o b sta cleéventuel
lntubation orotrachéale
T r a c h é o to mi e
Fibroscope
ou bronchoscope
Repousserl'obstacleplusbaspour permettreune
v e n ti l a ti o nsu r u n se u lp o u mon,

T2

JZTUU,

01Fo2/2

,)

Reclrercher
un pneumathorax:
Responsable
d'unedétresse
compressif
, s'irestbiratérar,
ou chez
unpatientayantdesantécédents
respiratoires.
Dyspnée+ Distensionthoraclque
Tympanisme
de l'hémithorax
Diminution
ou abolitionmurmurevésiculaire
Evaluation rapide de l'état hémodynamique
Hémodyna miqu q satisfaisante
Radiothorax
Drainagethoracique:
KT 14 ou 16 G au 2iè*" espace
intercostalou exsufflationà
l'aiguillepuis drainage
thoraciquepar drain

Etatde chog
Diagnostic
cfinique
Drainage
thoracique
Siamélioration
cfinique
Radiothorax+ drainage

Ëvaluerl'état de conscience:
Si dyspnée+ coma :+ Oxygène+ intubation et
ve n ti l a ti o n m.é ta n i que
.t
II
Le cerna p*orltôtre causeou conséquenced,une
insuffTsancerespira.tpireaigue.
Troublesventilatoirespar : l'encombrement
b ro n ch i q u el,a ch u tede la langueet destr ôublesde la
d é g l u ti ti o n .

\I

.t

t.

1

aunl20L2

32,U0

flace du PeptldeNatriurétiquede type B - BNp :
Intérêtdansle diagnosticde I'insuffisance
cardiaque
q u 'e l l eso i tsysto l i q uoeu d iastolique.
Laconfirmationpar échographie
cardiaquereste
nécessaire.
Le tâux de BNPdans le sangpermet de différeiitier une
dyspnéed'originecardiaque(oAp) des autres étiotogies.
- BNP> 400 pg/ml: dyspnéed'origine
cardiaque
- BNP< 100 pe/ml : dyspnéepasd'originecardiaque
- BNPentre 100 et 4A0pg/ml : le taux n,estpas
discriminatoire

Lesindicationsde la ventilationmécanique
ou arrêtr.espiratoire.
"/Pauses
ent respiratoire.
'/Signesd'épuisem
/Col lapsuscardio-circyJatoire.
/Altérationde l'étatde conscience.
/Acidosesévère(pH< 7,zo).
/Absenceci'améliorailon
ou uneaggravation
clinique
et/ougazométrique
soustraitement
médical.

1,4

J Z rt -rU

o1/azlzt

rl

Manoeuvres

1. Cinqclaquesdansle dos avecle
plat de la main ouverte
2. Si les signesde l,étouffement
persistent:la manqeuvre de
.t
Heimlich.

1. Nourrissonà platventresur l,
avantbras,le visagedirigéversle sol
Effectuqrentreles,dpuxomopIates,
5 claquds
aveèle plaide la main
ouverte
Avantde retou.rner
l,enfant,retirerle
corpsétrangeraveclesdoigtssans
llenfoncer
dansla gorgede I'enfant
2, Encasd'écheqretournerrenourrisson
surredos,.r'ailonger
tête
bassesurI'avantbraset la cuisse.
comprimerau milieude rapoitrine,avecdeuxdoigtsdansla partie
inférieure
du sternum,sansappuyersurl'extrémité
inférieure
du
sternum

'!
I

,t

3 4UV

o7/c2!2c1?
'l

')

QUELqUESRECOM
MANDAnONSTHERAPEUTTQU
ES
trlS0xygénothérapie:
Correctionde I'hypoxémie
: prioritéabsolue
/Préco.ce
,/aiant tesrésultatsdesGDS.
o/Continue.
Suffisante:
/permettre une pa02 > 60 mrnHget une
SaO2> gO%.
Contrôlée
{avec surveillance
clinique(FR,cyanose,état de
conscience),
/monitorage : ECGet SpO2

/e os

ILe traitementétiotogiquedoit débuterIe plus
rapidementpossible+++
Traitementsymptomatique + traitement étiologiquà
parallèlernent.
Ql,e transportdespatientsdyspnéiquese fait
toujourssousoxygèie.
Q Laventilationartificielle:
Lerecours
à !aventilation
mécanique
:
-Doit sefairesur lessignescliniques
-Sans attendrelesrésultatsdesGDS

16