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Nom original: ENGAGEMENT.pdf
Auteur: Mauranne

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ENGAGEMENT
" La Trimoulette "

Je demande un engagement pour la course sur prairie au Trimoulet,
Que vous organisez le 11-12 Juillet 2015
Présence (entouré les jours concerné) :
-

samedi - dimanche - samedi et dimanche

PILOTE :
Nom Prénom …………………………………………….
Né le …………………..
Adresse : ………………………………………………….
Tél : ……………………
CLUB : … ……………………………...
Adresse e-mail
:…………………………………………………………………………………………….
CASM n° ……………………………...:
CATEGORIE : (cochez la case correspondante)
 85cc

 125cc

 250cc 4T

 250cc 2T

 450cc

Prix de l’engagement : 10€

Merci de renvoyer l’engagement soit par courrier soit en main-propre avant le 25 juin.


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